Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации Ленинск-Кузнецкого
городского округа
от 07.11.2018 N 1750

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

Форма

В комиссию по подготовке проекта Правил землепользования и застройки

Заявитель _____________________
_____________________________
_____________________________
(Ф.И.О. гражданина полностью, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
ИП) полностью или наименование ИП полное, должность и Ф.И.О.
полностью представителя юридического лица (ЮЛ) и полное наименование)

Паспорт серия _______ номер _____
Выдан ________________________
_____________________________
(адрес регистрации)
_____________________________
(контактный телефон)
_____________________________
(адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования

	земельного участка
	объекта капитального строительства

по адресу:

__________________________________________________________________________

1. Запрашиваемый условно разрешенный вид использования _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Кадастровый номер земельного участка*

___________________________________

3. Кадастровый номер объекта капитального строительства**

___________________

________________________	_______________________________
(личная подпись)	(расшифровка подписи)

________________________

(дата)

* Если запрашивается условно разрешенный вид использования земельного участка.

** Если запрашивается условно разрешенный вид использования объекта капитального строительства

".