Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации Ленинск-Кузнецкого
городского округа
от 07.11.2018 N 1751

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

Форма

В комиссию по подготовке проекта Правил землепользования и застройки
Ленинск-Кузнецкого городского округа

Заявитель _____________________
_____________________________
_____________________________
(Ф.И.О. гражданина полностью, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
ИП) полностью или наименование ИП полное, должность и Ф.И.О.
полностью представителя юридического лица (ЮЛ) и полное наименование)

Паспорт серия ______ номер _____
Выдан
_____________________________
________________________
(адрес регистрации)
_____________________________
(контактный телефон)
_____________________________
(адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(предельный параметр и характер отклонения)

по адресу:

________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка _________________________________________

Приложение:

правоустанавливающий документ на земельный участок

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, дата, номер документа)

___________________________	______________________
(личная подпись)	(расшифровка подписи)

___________________________

(дата) ".