Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 14 декабря 2018 г. N 572

"Приложение N 1
к условиям и порядку
назначения и выплаты
государственной социальной
помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко
проживающим гражданам

В ____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

_____________________________________,

(Ф.И.О. гражданина полностью)

______________________________________

адрес места жительства (места пребывания)

______________________________________

контактный телефон ____________________

______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства законного

представителя или Ф.И.О. лица,

уполномоченного гражданином

на основании доверенности, оформленной

в соответствии с законодательством

Российской Федерации)

Заявление
о предоставлении государственной социальной помощи в виде социального пособия

1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 08.12.2005 N 140-ОЗ "О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам" прошу предоставить мне (моей семье) (нужное подчеркнуть) государственную социальную помощь в виде социального пособия.

2. Государственную социальную помощь в виде социального пособия прошу перечислить (нужное отметить, заполнить):

	Через кредитную организацию (копия документа, содержащего реквизиты банковского
	счета, прилагается)
	Через организацию почтовой связи по адресу:
	________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________

3.* Справки на получение бесплатного детского питания, выдаваемые медицинской организацией по месту наблюдения ребенка, в текущем календарном году (нужное отметить):

	получала;
	не получала.

Примечание. * Пункт 3 заполняется гражданином, имеющим ребенка (детей) в возрасте до трех лет.

4. Проживаю в жилом помещении с печным отоплением (нужное отметить):

	да;
	нет.

** Право на получение меры социальной поддержки по оплате не ниже 50 процентов стоимости твердого топлива, установленной в соответствии с федеральным законодательством и (или) законодательством Кемеровской области, а также право на субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на день обращения за социальным пособием (нужное отметить):

	имею;
	не имею.

Примечание. ** Строки заполняются гражданином, проживающим в жилом помещении с печным отоплением.

5. О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения.

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Место жительства (место пребывания)	Подтверждаю факт совместного проживания и ведения совместного хозяйства (указать да/нет)	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий	СНИЛС (при наличии)
		Заявитель

N п/п	Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на правах собственности (земельные участки, дома, квартиры, дачи, гаражи), транспортные и иные механические средства, средства переработки и хранения продуктов)	Количество
1
2

N п/п	Вид полученного дохода в соответствии с перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 (далее - перечень)	Общая сумма доходов одиноко проживающего гражданина или всех членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления
1	2	3
1	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2007 N 922 "Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы"
2	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, к которым относятся выплаты, указанные в подпункте "д" пункта 1 перечня
6	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину, к которым относятся доходы, указанные в подпункте "е" пункта 1 перечня
7	Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина, в которые включаются доходы, указанные в подпункте "ж" пункта 1 перечня

Прошу исключить из общей суммы моего дохода (моей семьи) (нужное подчеркнуть) выплаченные алименты в сумме ____________ рублей _________________________________ копеек, удерживаемые на основании _________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Заявляю, что я являюсь/ не являюсь (нужное подчеркнуть) и (или) члены моей семьи являются/ не являются (нужное подчеркнуть) получателем(ями) государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(указать Ф.И.О. членов семьи, являющихся получателями указанной государственной социальной помощи)

6***. Согласен(а) / не согласен(а) на обработку персональных данных моего (моих) несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) (нужное подчеркнуть и заполнить):

__________________________________________________________________

(Ф.И.О)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________________________________________________________

Примечание.*** Пункт 6 заполняется в случае указания гражданином в числе члена(ов) семьи несовершеннолетнего(их) ребенка (детей).

7. Мной представлены следующие документы (указать представленные документы):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов, влияющих на право получения государственной социальной помощи в виде социального пособия, а также за представление недостоверных сведений, содержащихся в представленных мной заявлении и документах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями уполномоченного органа не возражаю.

9. Уведомление о назначении государственной социальной помощи в виде социального пособия либо об отказе в назначении государственной социальной помощи в виде социального пособия прошу (нужное отметить) ****:

	направить по почте по указанному в заявлении адресу;
	выдать лично при обращении в уполномоченный орган.

Примечание.**** Пункт заполняется в случае, если уведомление необходимо для назначения государственной социальной стипендии.

"___"____________ 20__ г.	____________________________
(дата)	(подпись гражданина)

Заявление и документы гражданина	_________________________________
	(Ф.И.О.)

принял специалист	______________________	______________________
	(Ф.И.О.)	(подпись специалиста)

"___"______________ 20__ г.

__________________________________________________________________

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление о предоставлении государственной социальной помощи в виде социального пособия в соответствии с Законом Кемеровской области от 08.12.2005 N 140-ОЗ "О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам" и документы, представленные гражданином ________________________________________,

(Ф.И.О.)

принял специалист	______________________	______________________
	(Ф.И.О.)	(подпись специалиста)

"___"______________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

* согласен(а) / не согласен(а) на обработку персональных данных своего (своих) несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) (нужное подчеркнуть и заполнить):

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание.* Заполняется гражданином в случае указания им в числе члена(ов) семьи несовершеннолетнего(их) ребенка (детей).

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов, влияющих на право получения государственной социальной помощи в виде социального пособия, а также за представление недостоверных сведений, содержащихся в представленных заявлении и документах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Против проверки представленных сведений и посещения семьи представителями уполномоченного органа не возражает.

Уведомление о назначении государственной социальной помощи в виде социального пособия либо об отказе в назначении государственной социальной помощи в виде социального пособия (нужное отметить) **:

	направить по почте по указанному в заявлении адресу;
	выдать лично при обращении в уполномоченный орган.

Примечание.** Заполняется в случае, если уведомление необходимо для назначения государственной социальной стипендии.

"___" ______________ 20____ г.	_________________________________
	( подпись гражданина)

Телефон для справок ____________________________.

Приложение N 2
к условиям и порядку
назначения и выплаты
государственной социальной
помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко
проживающим гражданам

В ____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

_____________________________________,

(Ф.И.О. гражданина полностью)

______________________________________

адрес места жительства (места пребывания)

______________________________________

контактный телефон ____________________

Заявление
о предоставлении государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта

1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 08.12.2005 N 140-ОЗ "О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам" прошу предоставить мне (моей семье) (нужное подчеркнуть) государственную социальную помощь в виде денежной выплаты на основании социального контракта.

2. Государственную социальную помощь в виде денежной выплаты на основании социального контракта прошу перечислить (нужное отметить, заполнить):

	Через кредитную организацию (копия документа, содержащего реквизиты банковского
	счета, прилагается)
	Через организацию почтовой связи по адресу:
	_____________________________________________________ _____________________________________________________

3. О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения.

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Место жительства (место пребывания)	Подтверждаю факт совместного проживания и ведения совместного хозяйства (указать да/нет)	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий	СНИЛС (при наличии)
		Заявитель

N п/п	Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на правах собственности (земельные участки, дома, квартиры, дачи, гаражи), транспортные и иные механические средства, средства переработки и хранения продуктов)	Количество
1
2

N п/п	Вид полученного дохода в соответствии с перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 (далее - перечень)	Общая сумма доходов одиноко проживающего гражданина или всех членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления
1	2	3
1	2	3
1	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2007 N 922 "Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы"
2	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, к которым относятся выплаты, указанные в подпункте "д" пункта 1 перечня
6	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину, к которым относятся доходы, указанные в подпункте "е" пункта 1 перечня
7	Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина, в которые включаются доходы, указанные в подпункте "ж" пункта 1 перечня

Прошу исключить из общей суммы моего дохода (моей семьи) (нужное подчеркнуть) выплаченные алименты в сумме ____________ рублей _________________________________ копеек, удерживаемые на основании _________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Заявляю, что я являюсь/ не являюсь (нужное подчеркнуть) и (или) члены моей семьи являются/ не являются (нужное подчеркнуть) получателем(ями) государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(указать Ф.И.О. членов семьи, являющихся получателями указанной государственной социальной помощи)

4. Проблема (трудная жизненная ситуация)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Направление предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (возможности, потенциал, предложения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Согласие совершеннолетних членов семьи на заключение социального контракта *:

___________________________________________	________________
___________________________________________	______________
___________________________________________	_______________
___________________________________________	_______________
___________________________________________	_______________
___________________________________________	_______________
(Ф.И.О. члена семьи гражданина),	(подпись)

(согласен/ не согласен, нужное указать)

Примечание. * Строки заполняются членами семьи гражданина, в случае его обращения от имени семьи.

6**. Согласен(а) / не согласен(а) на обработку персональных данных моего (моих) несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) (нужное подчеркнуть и заполнить):

__________________________________________________________________

(Ф.И.О)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание.** Пункт 6 заполняется в случае указания гражданином в числе члена(ов) семьи несовершеннолетнего(их) ребенка (детей).

7. Мной представлены следующие документы (указать представленные документы):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов, влияющих на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта, а также за представление недостоверных сведений, содержащихся в представленных мной заявлении и документах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями уполномоченного органа, членами комиссии по принятию решений о предоставлении государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта не возражаю.

"___"____________ 20__ г.	____________________________
(дата)	(подпись гражданина)

Заявление и документы гражданина	_________________________________
	(Ф.И.О.)

принял специалист	______________________	______________________
	(Ф.И.О.)	(подпись специалиста)

"___"______________ 20__ г.

__________________________________________________________________

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта в соответствии с Законом Кемеровской области от 08.12.2005 N 140-ОЗ "О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам" и документы, представленные гражданином ____________________________,

(Ф.И.О.)

принял специалист	______________________	______________________
	(Ф.И.О.)	(подпись специалиста)

"___"______________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

* согласен(а) / не согласен(а) на обработку персональных данных своего (своих) несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) (нужное подчеркнуть и заполнить):

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание.* Заполняется гражданином в случае указания им в числе члена(ов) семьи несовершеннолетнего(их) ребенка (детей).

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов, влияющих на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта, а также за представление недостоверных сведений, содержащихся в представленных заявлении и документах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Против проверки представленных сведений и посещения семьи представителями уполномоченного органа, членами комиссии по принятию решений о предоставлении государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта не возражает.

"___" ______________ 20____ г.	_________________________________
	( подпись гражданина)

Телефон для справок ____________________________.".