Приложение

Приложение
к постановлению
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 24 декабря 2018 г. N 608

"Приложение N 3
к Порядку
пользования участками
недр местного значения

_____________________________________________________

(заявка подается на имя начальника департамента
природных ресурсов и экологии Кемеровской области)

Заявка
на предоставление права пользования участком недр местного значения для добычи подземных вод, используемых для целей хозяйственно-бытового водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ

Заявитель __________________________________________________________

(полное официальное наименование)

__________________________________________________________________

просит предоставить право пользования участком недр местного значения для добычи подземных вод, используемых для целей хозяйственно-бытового водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ _________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(наименование участка недр)

1. Месторасположение испрашиваемого участка недр

__________________________________________________________________

(муниципальное образование, географические координаты угловых точек (градусы, минуты, секунды), площадь участка недр)

__________________________________________________________________

2. Характеристика земельного участка _________________________________

(адрес, площадь земельного участка,

__________________________________________________________________

указание на основание возникновения прав пользования земельным участком)

__________________________________________________________________

3. Вид пользования участком недр ____________________________________

4. Целевое назначение использования подземных вод ____________________

__________________________________________________________________.

__________________________________________________________________

5. Планируемый объем добычи ________________________________________

___________________________________________ кубических метров в сутки.

6. Основной государственный регистрационный номер заявителя

__________________________________________________________________

7. Почтовый адрес __________________________________________________

__________________________________________________________________

телефон (факс)____________________ электронный адрес ________________

Приложение: перечень прилагаемых документов.

Должность уполномоченного лица заявителя

_____________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

МП (при наличии печати)

____________ (дата)".