Приложение. Заявление об оказании экстренной адресной материальной помощи

Приложение
к Положению
о порядке оказания экстренной
адресной материальной помощи
отдельным категориям граждан

Председателю городской комиссии
по оказанию экстренной адресной материальной помощи
и целевой адресной материальной помощи
отдельным категориям граждан

от ________________________________
_____________________________________
(ФИО полностью, в родительном падеже)
проживающего по адресу:____________
__________________________________
тел. _________________________________

Заявление

Прошу оказать мне экстренную адресную материальную помощь

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать основание для оказания экстренной адресной материальной помощи)

_____________________________________________________________________________

Экстренную адресную материальную помощь прошу выплатить наличными или перечислить (нужное подчеркнуть):

____________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, N счета, N п/о)

Дата __________ Подпись _____________

Заявитель представил документы и копии документов в количестве ___ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2

Заявление и документы ____________________________ зарегистрированы

(ФИО заявителя)

Принял специалист	______________________________	_____________________
	(ФИО)	(подпись специалиста)

"___"_______________ 20___ г.