Приложение

Приложение
к постановлению
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 1 февраля 2019 г. N 49

"Приложение N 1
к Положению
о распределении и предоставлении
субсидий на грантовую поддержку
местных инициатив граждан,
проживающих в сельской местности

Заявка
на участие в конкурсе о предоставлении грантов на поддержку местных инициатив граждан, проживающих в сельской местности

1. Изучив Положение о предоставлении грантов на поддержку местных инициатив граждан, проживающих в сельской местности, утвержденное постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 27.05.2014 N 208, направляем настоящую заявку с пакетом документов для участия в конкурсе по следующему направлению (нужное отметить):

создание и обустройство зон отдыха, спортивных и детских игровых площадок;

сохранение и восстановление природных ландшафтов, историко-культурных памятников;

поддержка национальных культурных традиций, народных промыслов и ремесел.

Информация о проекте:

Наименование проекта
Краткое описание проекта
Период реализации проекта (дата начала и дата окончания)
Стадия готовности (на момент подачи заявки)
Общая стоимость проекта, руб.
в том числе за счет средств гранта, руб.
Сведения об инициаторах проекта (полное наименование участников)
Сведения о заявителе проекта
Должность, Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта
Юридический адрес заявителя
Почтовый адрес заявителя
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Адрес интернет-сайта
Дополнительная информация

Ответственный исполнитель гарантирует достоверность представленной в заявке информации.

Ответственный исполнитель	___________ /	____________
М.П.	(подпись)	(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20__ г.

________________________

(телефон)

Приложение N 2
к Положению о распределении
и предоставлении субсидий
на грантовую поддержку
местных инициатив граждан,
проживающих в сельской местности

Паспорт
общественно значимого некоммерческого проекта, претендующего на получение гранта в ____ году

______________________________

(наименование муниципального образования)

I. Общая характеристика проекта

Направление реализации проекта 1.
Наименование проекта, адрес или описание местоположения
Проект соответствует нормам безопасности и законодательству Российской Федерации (да/нет)
Площадь, на которой реализуется проект, кв. м
Цель и задачи проекта
Инициатор проекта
Заявитель проекта
Продолжительность реализации проекта (количество месяцев, не более 12)
Дата начала реализации проекта
Дата окончания реализации проекта
Общие расходы по проекту, руб.
в том числе за счет средств
гранта
местного бюджета
обязательного вклада граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц - всего
из них: вклад граждан, руб.
денежными средствами
трудовым участием
предоставлением помещений
техническими средствами
иное (указать наименование вида расходов)
вклад индивидуальных предпринимателей, руб.
денежными средствами
трудовым участием
предоставлением помещений
техническими средствами
иное (указать наименование вида расходов)
вклад юридических лиц, руб.
денежными средствами
предоставлением помещений
техническими средствами
трудовым участием
иное (указать наименование вида расходов)

1. В соответствии с приложением N 11 к подпрограмме "Устойчивое развитие сельских территорий" Государственной программы.

Трудовое участие:

N	Описание работ	Трудовые затраты, количество человеко-часов	Стоимость одного человека-часа, руб.	Стоимость трудовых затрат, руб.
	Итого

Целевая группа:

Численность сельского населения, подтвердившего участие в реализации проекта, чел.
из них молодежь до 30 лет
Группы населения, которые будут пользоваться результатами проекта (например, дети, учащиеся в школе; население, живущее в части села; молодежь; жители пожилого возраста и т.д.)
Количество человек, которые получат пользу непосредственно и косвенно (например, в случае ремонта улицы непосредственную пользу получат жители этой и прилегающих улиц, а косвенную - все жители села), чел.
в том числе прямо, чел.
косвенно, чел.

II. Инициаторы проекта

III. Описание проекта (не более 3 страниц)

1. Описание проблемы и обоснование ее актуальности для сообщества

2. Цели и задачи проекта

3. Мероприятия по реализации проекта

4. Ожидаемые результаты проекта

5. Дальнейшее развитие проекта на перспективу

6. Календарный план проекта

Календарный план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта. Необходимо перечислить все мероприятия, которые должны быть осуществлены в рамках проекта, в хронологическом порядке с указанием сроков.

Наименование мероприятия (указываются только те части, которые имеют непосредственное отношение к проекту)	Сроки реализации	Исполнитель мероприятия

IV. Смета расходов по проекту

Статьи сметы	Запрашиваемые средства (грант), руб.	Вклад инициаторов проекта, руб.		Общие расходы по проекту, руб.
		Средства местного бюджета	Средства граждан, индивидуальных предпринимателей, юридических лиц
Итого

Ответственный исполнитель	______________	/__________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
	М.П.

"____" ____________ 20__ г.

________________________

(телефон)".