Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Юрги
от 23.01.2019 N 41

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан нуждающимися
в предоставлении жилых помещений
по договору социального найма"

Блок-схема
предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан нуждающимися в
предоставлении жилых помещений
по договору социального найма"

В Администрацию города Юрги _______
(указать наименование органа
местного самоуправления)
от __________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт: серия _______ N __________,
выдан
"_______"________________________,

СНИЛС ___________________________,

проживающего (проживающей) по адресу:
__________________________________
_________________________________,
телефон __________________________________

Заявление
о признании нуждающимся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Прошу признать меня нуждающимся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, по основанию(ям) (нужное отметить):

	- не являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственником жилых помещений или членом семьи собственника жилого помещения;
	-- являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственником жилого помещения или членом семьи собственника жилого помещения и обеспечен(а) общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы (нужное подчеркнуть);
	- проживаю в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;
	- являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или собственником жилого помещения, членом семьи собственника жилого помещения, проживающим в квартире, занятой несколькими семьями, в составе одной из которых имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, и не имеющим(ей) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или принадлежащего на праве собственности (нужное подчеркнуть).

Состав моей семьи __________ человек:

1. ________________________________________________________________________

(родственные или иные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(родственные или иные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

(родственные или иные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

(родственные или иные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________

Действий с жилыми помещениями за последние пять лет я и члены моей семьи не

производили/производили (нужное подчеркнуть):

если производили, то какие именно: ________________________________________

________________________________________________________________________

1. Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам моей семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Адрес жилого помещения	Вид имущества (квартира, комната, жилой дом), площадь, кв. м	Основание пользования (договор социального найма, договор найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или на основании права собственности), дата и реквизиты правоустанавливающего документа
1

2. Сведения о ранее занимаемых жилых помещениях по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования и (или) сведения о владении ранее жилыми помещениями на праве собственности за пять лет, предшествующих подаче заявления:

N п/п	Ф.И.О.	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Адрес жилого помещения	Вид имущества (квартира, комната, жилой дом), площадь, кв. м	Основание пользования (договор социального найма, договор найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или на основании права собственности), дата и реквизиты правоустанавливающего документа	Действия, совершенные с ранее занимаемыми жилыми помещениями, реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанных действий
1
2

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем.

Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющим право на обеспечение жилыми помещениями вне очереди (нужное отметить):

	- жилые помещения, которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат;
	- страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний, дающим право на получение жилых помещений вне очереди согласно перечню, установленному Правительством Российской Федерации.

В случае постановки меня и членов моей семьи на учет обязуюсь в соответствии с пунктом 1 статьи 6-1 Закона Кемеровской области от 10.06.2005 N 68-ОЗ "О порядке ведения органами местного самоуправления учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма" (далее - Закон N 68-ОЗ) в случае изменения сведений обо мне и членах моей семьи, подтверждаемых документами, указанными в подпунктах 1, 4, 5, 5-1, 8 - 10, 13 - 15 пункта 2 статьи 2 Закона N 68-ОЗ, свидетельством о перемене имени, свидетельством о смерти члена семьи гражданина, в течение трех месяцев с даты изменения указанных сведений представить документы, подтверждающие эти изменения, в орган местного самоуправления по месту принятия на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в порядке, предусмотренном статьей 2 Закона N 68-ОЗ.

Подпись заявителя:

________________________________________	______________________________
(Ф.И.О.)	(подпись)

"___"___________ 20__ года

Подписи совершеннолетних членов семьи:

__________________________________________	____________________________
(Ф.И.О.)	(подпись)
"___"___________ 20__ года
__________________________________________	____________________________
(Ф.И.О.)	(подпись)
"___"___________ 20__ года
________________________________	__________________
(Ф.И.О.)	(подпись)
"___"___________ 20__ года

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3.____________________________________________________________

Дата принятия заявления и документов "___"__________ 20__ года.

Всего принято _________________	документов на _________________ листах.
(количество	(прописью)
документов)

__________________	________________	___________________________________
(должность)	(подпись)	(фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления

________________________________________

(регистрационный номер соответствует номеру в Книге регистрации заявлений граждан о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

Информация заполняется уполномоченным должностным лицом органа местного самоуправления, принявшим заявление и документы)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан нуждающимися в
предоставлении жилых помещений
по договору социального найма"

Книга
регистрации заявлений граждан о принятии на учет нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма

Населенный пункт _______________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

________________________________________________________________________

Начата ______________ 20 _ г.

Окончена ____________ 20 _ г.

N п/п, дата поступления заявления	Фамилия, имя, отчество гражданина	Адрес занимаемого жилого помещения	Решение органа местного самоуправления (дата, номер)	Краткое содержание	Сообщение гражданину о принятом решении (дата, N письма)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан нуждающимися в
предоставлении жилых помещений
по договору социального найма"

Расписка
в получении заявления о признании граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма, и прилагаемых к нему документов

"_______" ___________________20____ г.

Населенный пункт Кемеровская область, г. Юрга ______________________________________

Гражданин ______________________________________________________________

Адрес __________________________________________________________________

N книги _______ N заявления _____________ от "_____" _______________20_____ г.

N п/п	Наименование принятых документов	Количество экземпляров	Подпись получателя

Документы в количестве ___________ шт. на __________ листах

Принял(а)Ф.И.О

__________________________________________________________

(подпись)

Расписку получил(а)

______________________________________________________________

(подпись)

Документы получил(а)

______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

"_________"__________20____года

Выдал(а)

________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

"_________"_________20_____года

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан нуждающимися в
предоставлении жилых помещений
по договору социального найма"

Согласие
на обработку персональных данных

г. Юрга

"___" _____ ______ г.

Я, _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

зарегистрирован(а) по адресу:_______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Юрги, находящейся по адресу: 652050, Кемеровская область, город Юрга, проспект Победы, д. 13, на обработку, а также для передачи третьей стороне для осуществления вышеуказанных целей, моих персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);

образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);

послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);

классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и домашние адреса бывших мужей (жен);

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

идентификационный номер налогоплательщика;

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

наличие судимости;

наличие заболевания, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

результаты психиатрического освидетельствования;

сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи;

сведения о месте работы (службы),

то есть на совершение действий, предусмотренных п. Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________	_______________________________________________________ "
(подпись)	(расшифровка подписи - Ф.И.О.)