Приложение 2. Акт проверки гражданина

Приложение 2
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального
земельного контроля
на территории Ленинск-Кузнецкого
муниципального района

Администрация Ленинск-Кузнецкого муниципального района (наименование органа муниципального земельного контроля)

______________________________	"__"_______________ 20__ г.
(место составления акта)	(дата составления акта)
	___________________________
	(время составления акта)

Акт
проверки гражданина N ____________

Администрацией Ленинск-Кузнецкого муниципального района по адресу:

___________________________________________________________________________

(место проведения проверки)

на основании: _____________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена: ______________________________________ проверка в отношении

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Дата и время начала и окончания проведения проверки:

с "__"________________________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

по "__"_______________________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Общая продолжительность проверки:

_________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества и должности должностного лица или должностных лиц, проводивших проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, в отношении которого проводилась проверка, или его уполномоченного представителя; данные о лицах, присутствующих при проверке и составлении акта проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований, установленных в отношении использования земельных участков (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний Администрации ____ (с указанием реквизитов выданных предписаний):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

установлен факт выполнения предписаний органов муниципального земельного контроля об устранении выявленных ранее нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

нарушений не выявлено _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: _________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________

___________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, в отношении которого проводилась проверка, или его уполномоченного представителя)

"__"_____________ 20__ г.

_________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

______________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(их) проверку