Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Новокузнецка
от 09.01.2019 N 4

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления
ежемесячной денежной выплаты
гражданам, имеющим звание "Почетный
гражданин города Новокузнецка"

В Управление социальной защиты населения
_________________________________ района
Комитета социальной защиты администрации
города Новокузнецка
от _____________________________________
(ФИО гражданина)
________________________________________
(адрес места жительства)
телефон ________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

В соответствии с Решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 14.09.2016 N 12/177 "О наградах и поощрениях Новокузнецкого городского округа" прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в размере 5747 рублей.

Мне разъяснены порядок и условия предоставления ежемесячной денежной выплаты.

___________________

(подпись заявителя)

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять ________________________

___________________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, N счета)

Дата __________ Подпись _____________

К заявлению прилагаются (нужное отметить):

1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия удостоверения к нагрудному знаку "Почетный гражданин города Новокузнецка"
3.	Сведения об открытом счете в кредитной организации для перечисления ежемесячной денежной выплаты - для заявителей, пожелавших получать ежемесячную денежную выплату путем зачисления на счет, открытый в кредитной организации
4.	Копия свидетельства о присвоении идентификационного номера налогоплательщика
5.	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии документов, находящиеся в личном деле, сверены - изменений нет	Заявление принял (ФИО специалиста) ______________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата ___________ N ____	_______________

Расписка-уведомление
о приеме документов для предоставления ежемесячной денежной выплаты

Заявление и документы гражданина ___________________ зарегистрированы.

Регистрационный номер заявления	Заявление принял (ФИО специалиста) ______________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата ___________ N ____	_______________

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

"_____" ___________ 20__ г. специалист _________________________"