Приложение 2. Акт социально-бытового обследования

Приложение 2
к Положению
"О порядке оказания
адресной социальной помощи
гражданам, проживающим
на территории Беловского
муниципального района"

Акт
социально-бытового обследования

"______" _________________ 20__ г.

Ф.И.О. клиента ______________________________________________

Дата рождения _______________________________________________

Паспортные данные ___________________________________________

Когда выдан _________________________________________________

Адрес регистрации:___________________________________________

Адрес фактического проживания:________________________________

Телефон:_____________________________________________________

Снилс:______________________________________________________

Категория	N удостоверения	Дата выдачи
___________________	_____________________	___________________
___________________	_____________________	___________________
___________________	_____________________	___________________

Справка МСЭК _________________________________________________

Группа инвалидности (причина) _______________________________

Способность к самообслуживанию ______________________________

Образование, профессия ______________________________________

Место работы ________________________________________________

Должность ___________________________________________________

Состоит ли на учете в ЦЗН ___________________________________

Состав семьи:

Полный состав семьи (проживающих и прописанных)

N	Ф.И.О.	Год рождения	Степень родства	Источник дохода	Размер дохода	Адрес фактического проживания (зарегистрированных)
1
2
3

Совокупный доход _____________________________________________

Учитываемый доход при расчете среднедушевого дохода семьи _____________________________________________________________

Доход на одного члена семьи _________________________________

Какими льготами пользуются __________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания __________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Совершеннолетние дети, близкие родственники (проживающие отдельно, в других населенных пунктах), как поддерживаются родственные отношения

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Собственник жилья:___________________________________________

Страхование жилья:___________________________________________

Состояние жилья: _________________________________________

Состоит ли на учете в ЦСОН (да/нет) _________________________

Социальный работник:_________________________________________

Виды и размер оказанной помощи (ранее):______________________ __________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Заключение:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

МП

С актом ознакомлен: ______________________

(подпись заявителя)