Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на строительство"

Примерная форма

(оформляется на бланке застройщика)

Заявление
о выдаче разрешения на строительство
____________________________________________________________________
(полное наименование органа местного самоуправления, осуществляющего выдачу разрешения на строительство)

Застройщик ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) - для граждан, полное наименование - для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, почтовый индекс и адрес, телефон, факс, банковские реквизиты, ИНН)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

согласно статье 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию объекта капитального строительств (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства)

_______________________________________________________________________________

на земельном участке ______________________________________________

_________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта Российской Федерации, административного района и т.д. или строительный адрес и кадастровый код участка)

______________________________________________________________________________

сроком на ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

(прописью - лет, месяцев)

_______________________________________________________________________________

При этом сообщаю:

_______________________________________________________________________________

право пользования земельным участком закреплено _______________________

________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

_______________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата правоустанавливающего документа на земельный участок)

________________________________________________________________________________

проектная документация _______________________________________________

____________________________________________________________________________

(шифр проекта)

___________________________________________________________________________

разработана в соответствии с договором N _________ от ____________________

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________ ,

______________________________________________________________________________

(наименование лица, организации, осуществляющей проектирование)

_______________________________________________________________________________

являющейся членом саморегулируемой организации (СРО) _________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

_______________________________________________________________________________

(наименование СРО, номер и дата свидетельства)

Положительное заключение государственной экспертизы проектной документации

N __________________________ от _________________________;

________________________________________________________________________________

положительное заключение негосударственной экспертизы проектной документации

N __________________________ от _________________________;

________________________________________________________________________________

положительное заключение экологической экспертизы проектной документации

N __________________________ от _________________________.

________________________________________________________________________________

Лицо, осуществляющее строительство __________________________________

________________________________________________________________

___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество лица, ответственного за производство работ, контактный телефон)

____________________________________________________________________________

в соответствии с договором N ________________ от ______________________, являющееся членом саморегулируемой организации ______________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

__________________________________________________________________________

(наименование СРО, номер и дата свидетельства о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства)

Технический заказчик _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

____________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество лица - ответственного представителя технического заказчика, контактный телефон)

в соответствии с договором N ________________ от _______________________.

___________________________________________________________________

Финансирование строительства будет осуществляться ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

_____________________________________________________________________

(за счет собственных средств, привлеченных средств (по договору долевого участия в строительстве, инвестирования и т.п.); наименование инвестора, контактный телефон)

Одновременно ставлю Вас в известность, что основные показатели объекта капитального строительства составляют:

_____________________________________________________________________

- общая площадь объекта капитального строительства __________________ кв. м;

- площадь земельного участка _____________________________________ кв. м;

- количество этажей и (или) высота здания, строения, сооружения ___________; - строительный объем, в том числе подземной части _________________ куб. м;

- количество мест, вместимость, мощность, производительность ____________

____________________________________________________________________;

- сметная стоимость объекта капитального строительства (по утвержденной в установленном порядке проектно-сметной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)________________

____________________________________________________________ тыс. руб.;

- удельная стоимость 1 кв. м площади (при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов) ________________________ тыс. руб.;

- количество очередей (пусковых комплексов) объекта капитального строительства

_______________________________________________________.

В случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта, указываются:

- общая протяженность линейного объекта ___________________________ км;

- мощность линейного объекта ________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях сведений, приведенных в проекте и в настоящем заявлении, сообщать

____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

__________________________	____________________	__________________
(должность - для юридического лица)	(подпись)	(расшифровка подписи)

"____"_________________ ____ г.

М.П.