Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
общеразвивающих программ"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________ (Ф.И.О. полностью),

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________,

паспорт _______________ выдан _______ г. _______, ____________________________

(номер, серия, число, месяц, год выдачи),

Даю согласие в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона N 152-ФЗ от 27.07.06 "О персональных данных", МБУ ДО "ДЮСШ N 1 Беловского муниципального района", юридический адрес: ______________________________________________________

на обработку следующих персональных данных с целью оказания мне/моему ребенку (Ф.И.О. ребенка) __________________________________________________________________

услуг в сфере спортивной подготовки по олимпийским видам спорта

- фамилия, имя, отчество (родителей и ребенка);

- год рождения (родителей и ребенка);

- адрес (родителей и ребенка);

- образование;

- профессия, место работы;

- место учебы/работы родителей и ребенка;

- телефон;

- E-mail.

Я предоставляю МБУ ДО "ДЮСШ N 1 Беловского муниципального района" право осуществлять следующие действия (операции) с моими персональными данными и с персональными данными моего ребенка: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таковых средств- обрабатывать посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

Настоящее согласие дано мной "___" ____ 20__г. и действует до окончания срока действия договора на обучение.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес МБУ ДО "ДЮСШ N 1 Беловского муниципального района" по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю МБУ ДО "ДЮСШ N 1 Беловского муниципального района".

Дата заполнения: "___" ____________20_____г. Подпись: ________________