Приложение. Заявление о возмещении расходов на наем (поднаем) жилого помещения в виде частичной компенсации затрат

Приложение
к Положению
о порядке и размере возмещения
расходов на наем (поднаем) жилого
помещения в виде частичной компенсации
затрат руководителям медицинских
организаций государственной системы
здравоохранения Кемеровской области

Начальнику департамента
охраны здоровья населения Кемеровской области
от _________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу: _____________
_____________________________________
паспорт: серия ______ N _____________
выдан _______________________________

Заявление
о возмещении расходов на наем (поднаем) жилого помещения в виде частичной компенсации затрат

Прошу возместить расходы на наем (поднаем) жилого помещения в виде частичной компенсации понесенных затрат.

Сведения, необходимые для назначения возмещения расходов: Договор найма (поднайма) жилого помещения, расположенного по адресу:

_______________________________, заключен с _______________________________

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о наймодателе)

ежемесячный размер платы за наем (поднаем) жилого помещения составляет

___________________________________________________________________________

(сумма указывается прописью)

Телефон, факс, электронная почта (при наличии):

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах (всего ______ листов), подтверждаю.

В течение 10 календарных дней обязуюсь письменно сообщить в медицинскую организацию по месту осуществления своей трудовой деятельности о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение возмещения расходов на наем (поднаем) жилого помещения.

Перечень прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________	____________________________
(подпись)	(расшифровка подписи, дата)