Приложение N 1. Заявка на сопровождение инвестиционного проекта

Приложение N 1
к Регламенту
сопровождения инвестиционных проектов,
реализуемых по принципу "одного окна"
на территории города Кемерово

Заявка
на сопровождение инвестиционного проекта

1. Прошу предоставить сопровождение инвестиционного проекта:

1.1. Название инвестиционного проекта (далее - проект)

__________________________________________________________________

1.2. Отраслевая принадлежность:

__________________________________________________________________

1.3. Общая стоимость проекта, в том числе:

- доля собственных средств;

- доля заемных средств (кредит, лизинг, займ, гос. поддержка)

__________________________________________________________________

1.4. Участники проекта

__________________________________________________________________

1.5. Инвесторы проекта

__________________________________________________________________

1.6. Предпочтительный тип инвестора:

институциональные инвесторы - банки, фонды

частные инвесторы - физические лица, участвующие в инвестиционных процессах

1.7. Текущая стадия проекта:

прединвестиционная

инвестиционная

эксплуатационная

развитие (эксплуатация + инвестиции)

другое (указать): _____________________________________________

_______________________________________________________________

1.8. Наличие собственных ресурсов для реализации проекта

Земельный участок (указать: аренда/собственность, площадь)

______________________________________________________________

Здания, сооружения (указать: аренда/собственность, площадь)

______________________________________________________________

Инженерные коммуникации:

Электроэнергия _____ кВт Водопровод ____ куб. м

Газ _____ куб. м Канализация ____ куб. м

Подъездные пути (дороги, ж/д пути) ___________ м

1.9. Общие потребности для реализации проекта

Земельный участок (указать: площадь, местоположение участка в городе Кемерово)

__________________________________________________________________

Строительство здания, сооружения (указать: площадь, этаж)

__________________________________________________________________

Реконструкция здания, сооружения (указать: площадь, этаж)

__________________________________________________________________

Инженерные коммуникации:

Электроэнергия _____ кВт Водопровод ____ куб. м

Газ _____ куб. м Канализация ____ куб. м

Подъездные пути (дороги, ж/д пути) ___________ м

Иные потребности:

__________________________________________________________________

1.10. Наличие проектно-сметной документации по проекту:

Есть

Отсутствует

Не требуется

1.11. Наличие заключения государственной (негосударственной) экспертизы по проекту:

	Есть (номер и дата)		Отсутствует		Не требуется
	__________________

1.12. Краткое описание бизнес-плана:

Цель проекта: ________________________________________________

______________________________________________________________

Потребители продукции (маркетинговый план): __________________

______________________________________________________________

Поставщики: __________________________________________________

______________________________________________________________

Конкуренты: __________________________________________________

______________________________________________________________

1.13. Краткое описание бизнес-плана:

закупка и поставка оборудования - ____________________________

______________________________________________________________

запуск производства - ________________________________________

выход на проектную мощность - ________________________________

______________________________________________________________

1.14. План создания рабочих мест:

постоянных, чел. _______

временных, чел. ________

1.15. Планируемые налоговые отчисления (суммарно во все уровни бюджета):

2. Сведения о заявителе:

2.1. физическое лицо (индивидуальный предприниматель):

Документ, удостоверяющий личность:

серия _________ N _________________ дата выдачи: ____________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: _________________

______________________________________________________________

Почтовый адрес: ______________________________________________

Тел. __________________ адрес электронной почты: _____________

2.2. юридическое лицо:

Полное наименование: _________________________________________

______________________________________________________________

ОГРН _____________________________ ИНН _______________________

Дата государственной регистрации _____________________________

Страна регистрации (инкорпорация): ___________________________

Адрес места нахождения: ______________________________________

Почтовый адрес: ______________________________________________

Тел. _____________ адрес электронной почты: _________________

Сведения о представителе заявителя:

Документ, удостоверяющий личность: ___________________________

серия ________ N _________________ дата выдачи: ______________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: _________________

______________________________________________________________

Почтовый адрес: ______________________________________________

Тел. ______________ адрес электронной почты: ________________

3. Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках сопровождения администрацией города Кемерово на весь срок заявленного инвестиционного проекта.

4. Подпись и иная информация:

Настоящим подтверждаю:

сведения, включенные в заявку, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, достоверны;

Подпись: _________ Фамилия, имя, отчество: _______________________