Приложение

Приложение
к решению
Прокопьевского городского
Совета народных депутатов
от 31.05.2019 N 096

Приложение
к Положению
о пенсиях за выслугу лет
лицам, замещавшим муниципальные
должности и должности муниципальной
службы в городе Прокопьевске,
утвержденному решением
Прокопьевского городского
Совета народных депутатов
от 23.12.2016 N 380

Председателю Комитета социальной
защиты населения администрации
города Прокопьевска
______________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) ______________________________
(адрес регистрации и
________________________________
и адрес фактического проживания)
______________________________________

телефон ______________________________

Заявление
о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с решением Прокопьевского городского Совета народных депутатов от 23.12.2016 N 380 "Об утверждении Положения о пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в городе Прокопьевске" прошу назначить мне, замещавшему должность ____________________

_____________________________________________________________________________________________

Страховая пенсия по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" и (или) пенсия по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"

_____________________________________________________________________________

(указать вид назначенной пенсии)

назначена(ы) с ________________________________________________________________

(дата, месяц, год)

К заявлению приложены (нужное отметить):

	1.1. Копия паспорта.
	1.2. Копия трудовой книжки.
	1.3. документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета либо копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.
	1.4. Справка о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж государственной службы для назначения пенсии.
	1.5. Справка о размере денежного вознаграждения (содержания) соответственно за 12 полных месяцев.
	1.6. Справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенном размере страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) и (или) пенсии по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", учитываемых при исчислении размера пенсии за выслугу лет, установленных в месяце обращения.
	1.7. Другие документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж муниципальной службы, для назначения пенсии за выслугу лет, в том числе копия решения о зачете в стаж муниципальной службы иных периодов работы (службы), заверенная органом местного самоуправления города Прокопьевска.
	1.8. Копия банковского счета.
	1.9. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности (при необходимости).
	2.0. Копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия, оформленный в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, в случае, если заявление подается от имени гражданина его законным или уполномоченным представителем.

2. _________________________ ежемесячное пожизненное содержание, назначенное

(Получаю/Не получаю)

в соответствии с законодательством Российской Федерации, как лицо, замещавшее государственную должность Кемеровской области, или дополнительное пожизненное

ежемесячное материальное обеспечение, или ежемесячную доплату к государственной пенсии, установленную Указом Президента Российской Федерации "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и государственные должности федеральной государственной службы", или ежемесячную доплату к государственной пенсии, установленную Федеральным законом

"О статусе члена Совета Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", или пенсию за выслугу лет, установленную нормативным правовым актом органа местного самоуправления.

____________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

3. ___________________________ согласие на обработку и использование моих

(Даю/Не даю)

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

документах.

4. <*> ________________ согласие на использование для перерасчета размера пенсии

(Даю/ Не даю)

Пенсии за выслугу лет в случае, установленном подпунктом 6.1. и 6.2. пункта 6 статьи 5

Положения, следующих персональных данных (нужное отметить):

	размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности);
	пенсии по старости (пенсии по инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".

Примечание: <*> пункт заполняется только гражданами, местом жительства которых

является Прокопьевский городской округ и (или) которым выплата указанных видов

пенсий осуществляется ГУ- Управление пенсионного фонда Российской Федерации в гор. Прокопьевске Кемеровской области (межрайонное).

5. В случае выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы Кемеровской области необходимо подтвердить факт нахождения в живых на 31 декабря каждого года.

6. Гражданину, получающему пенсию за выслугу лет, необходимо сообщить в

комитет о наступлении следующих обстоятельств (нужное отметить):

	6.1 государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы Российской Федерации", муниципальной должности муниципальной службы.
	6.2. О назначении ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения.
	6.3. <**> Об изменении размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности) и (или) размера пенсии по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", учитываемых при исчислении размера пенсии за выслугу лет.

Примечание: <**> пункт отмечается только гражданами, которые не заполнили пункт 4 настоящего заявления.

	6.4. О переводе с одного вида пенсии, установленного в соответствии с федеральным законодательством и учитываемого при исчислении размера пенсии, на другой вид пенсии, установленный федеральным законодательством.

Указанную информацию необходимо представить в 14-дневный срок с момента наступления этих обстоятельств.

7. Порядок удержания пенсии за выслугу лет при несоблюдении норм, предусмотренных пунктом 6 настоящего заявления, разъяснен.

8. Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой текущий счет в банке N _______________________________________.

"___"__________ _______ г.	______________________________
	(подпись заявителя)

Расписку-уведомление к настоящему заявлению получил

___________________________________________________________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы гражданина приняты "________"_______________________ г.

специалистом ______________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)

Расписка-уведомление

1. Заявление и документы гражданина приняты "______"_____________________ г.

специалистом ________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)

Недостающие документы ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

представить в комитет до "___"_____________________ г.