Приложение 3

Приложение 3

Перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Раздел	Код	Основание	Наименование	Комментарий	Последствия неисполнения обязательств		Этап контроля [3]
					КНО - коэффициент для определения размера неполной оплаты МП [1]	КШТ - коэффициент для определения размера штрафа [2]
I	1	1.1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации: -на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.	Нарушение прав ЗЛ на выбор МО	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	2	1.1.2.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации: - на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.	Нарушение прав ЗЛ на выбор врача	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	3	1.1.3. [9] [13]	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации: -нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме.	Нарушение прав ЗЛ (условия оказания МП, сроки ожидания)	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП; МЭЭ при медицинской помощи пациентам с подозрением на ЗНО и установленным диагнозом ЗНО
	4	1.2.1.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания.	Необоснованный отказ ЗЛ в МП, не повлекший вреда	-	1	Целевая плановая - МЭЭ, ЭКМП
	5	1.2.2.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.	Необоснованный отказ ЗЛ в МП, повлекший вред	-	3	Целевая плановая - МЭЭ, ЭКМП
	6	1.3.1.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленным БП ОМС не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания.	Необоснованный отказ ЗЛ в МП на другой терр., не повлекший вреда	-	1	Целевая плановая - МЭЭ, ЭКМП
	7	1.3.2.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном БП ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).	Необоснованный отказ ЗЛ в МП на другой терр., повлекший вред	-	3	Целевая плановая - МЭЭ, ЭКМП
	8	1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.	Взимание платы за МП, предусмотренную терр. программой ОМС	1	1	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	9	1.5.	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.	Приобретение пациентом ЛС, в стационаре, из перечня	0,5	0,5	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
II	10	2.1.[4]	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.	Отсутствие сайта МО	-	1	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	11	2.2.1.[4] [16]	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет информации о режиме работы медицинской организации.	Отсутствие на сайте МО информации о режиме работы МО	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	12	2.2.2.[4] [16]	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет информации об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи.	Отсутствие на сайте МО информации об усл. оказания МП, установленных ТПГГ	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	13	2.2.3. [4] [16]	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет информации о видах оказываемой медицинской помощи.	Отсутствие на сайте МО информации о видах оказываемой МП	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	14	2.2.4. [4] [16]	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет информации о показателях доступности и качества медицинской помощи.	Отсутствие на сайте МО информации о показателях доступности и качества МП	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	15	2.2.5. [4] [16]	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет информации о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно.	Отсутствие на сайте МО информации о ЖНВЛС	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	16	2.2.6. [4] [16]	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет информации о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.	Отсутствие на сайте МО информации о льготной выдачи ЛС	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	17	2.3.[4]	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.	Отсутствие информ. стендов в МО	-	1	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	18	2.4.1. [4] [16]	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях информации о режиме работы медицинской организации.	Отсутствие в МО информации о режиме работы	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	19	2.4.2. [4] [16]	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях информации об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи.	Отсутствие в МО информации об усл. оказания МП, установленных ТПГГ	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	20	2.4.3. [4] [16]	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях информации о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации.	Отсутствие в МО информации о видах МП	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	21	2.4.4. [4] [16]	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях информации о показателях доступности и качества медицинской помощи.	Отсутствие в МО информации о показателях доступности и качества МП	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	22	2.4.5. [4] [16]	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях информации о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно.	Отсутствие в МО информации о жизненно-необходимых и важнейших ЛС	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	23	2.4.6. [4] [16]	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях информации о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.	Отсутствие в МО информации о льготной выдачи ЛС	-	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
III	24	3.1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).	Нарушения врачебной этики и деонтологии работниками МО	0,1	1	Целевая, плановая - ЭКМП, целевая МЭЭ
	25	3.2.1. [14]	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.	Невыполнение медицинских услуг, не повлиявшее на здоровье ЗЛ	0,1	-	Целевая, плановая - ЭКМП; МЭЭ при медицинской помощи пациентам с подозрением на ЗНО и установленным диагнозом ЗНО
	26	3.2.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).	Невыполнение необходимой МП, приведшее к удлинению сроков лечения	0,3	-	Целевая, плановая - ЭКМП
	27	3.2.3.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).	Невыполнение необходимой МП ЗЛ, повлекшее вред	0,4	-	Целевая, плановая - ЭКМП
	28	3.2.4.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).	Невыполнение необходимой МП, приведшее к инвалидизации	0,9	1	Целевая, плановая - ЭКМП
	29	3.2.5.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).	Невыполнение необходимой МП, приведшее к летальному исходу	1	3	Целевая, плановая - ЭКМП
	30	3.3.1.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица.	Исключен приказом ФОМС от 29.12.2015 N 277
	31	3.3.2. [16]	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).	Необоснованная МП, повлекшая вред	-	-	Целевая, плановая - ЭКМП
	32	3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).	Преждевременное прекращение лечебных мероприятий	0,5	-	Целевая, плановая - ЭКМП
	33	3.5. [13] [16]	Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.	Повторное обоснованное обращение ЗЛ за МП	0,3	-	Целевая, плановая - ЭКМП
	34	3.6. [16]	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.	Нарушение преемственности в лечении, приведшее к увеличению сроков лечения или повлекшее вред	0,8	1	Целевая, плановая МЭЭ, ЭКМП
	35	3.7. [5]	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.	Необоснованная госпитализация ЗЛ	0,7	0,3	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	36	3.8. [5]	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.	Непрофильная госпитализация ЗЛ	0,6	-	Целевая, плановая МЭЭ, ЭКМП
	37	3.9.	Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи.	Отменен приказом ФОМС от 21.07.2015 N 130
	38	3.10. [6] [16]	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при амбулаторной МП	0,3	-	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	39	3.11. [7] [13]	Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).	Утратил силу - Приказ ФФОМС от 22.02.2017 N 45.
	40	3.12. [16]	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.	Необоснованное или неверное назначение ЛС	0,9	1	Целевая, плановая - ЭКМП
	41	3.13. [16]	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.	Невыполнение по вине МО обязательного патологоанатомического вскрытия	-	-	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	42	3.14. [7] [16]	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории	-	-	Целевая, плановая - ЭКМП
IV	43	4.1.	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.	Непредставление мед. документов при оказании МП	1	1	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	44	4.2. [13] [15]	Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.	Дефекты оформления первичной медицинской документации	0,1	-	Целевая, плановая - ЭКМП; МЭЭ при медицинской помощи пациентам с подозрением на ЗНО и установленным диагнозом ЗНО
	45	4.3.[8]	Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.	Отсутствие в первичной документации согласия ЗЛ на МП	0,1	-	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	46	4.4.[7] [16]	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).	Наличие признаков фальсификации медицинской документации	0,5	-	Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
	47	4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)	Не совпадение даты МП в первичной док-ии и даты табеля раб. времени	1	-	Плановая, целевая - МЭЭ, ЭКМП
	48	4.6.1.	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов: включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией.	отменен приказом ФОМС от 21.07.2015 N 130
	49	4.6.2.	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов: несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета.	отменен приказом ФОМС от 21.07.2015 N 130
	127	4.6. [10] [11] [16]	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.	Несоответствие данных первичной мед. документации данным реестра счетов	-	-	Целевая. плановая МЭЭ, ЭКМП
	128	4.6.1 [12] [13] [16]	Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.	Некорректное применение тарифа, требующее его замены	снятие разницы в тарифах	0,3	Целевая. плановая МЭЭ, ЭКМП
	129	4.6.2 [13] [16]	Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.	Отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту	1	1	Целевая. плановая МЭЭ, ЭКМП
V	50	5.1.1.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: -наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета.	Ошибки в реквизитах при оформлении и предъявлении счетов	1	-	МЭК
	51	5.1.2.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: -сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов.	Несоответствие суммы в счете на оплату и в итоговой суммы по реестру счетов	1	-	МЭК
	52	5.1.3.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: -наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению.	Неполное заполнение полей реестра счетов	1	-	ФЛК, МЭК
	53	5.1.4.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: -некорректное заполнение полей реестра счетов.	Некорректное заполнение полей реестра счетов	1	-	ФЛК, МЭК
	54	5.1.5.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: -заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку).	Заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна	1	-	МЭК
	55	5.1.6.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: -дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.	Дата оказания МП в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты	1	-	ФЛК, МЭК
	56	5.2.1.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: -включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией.	Оказание МП лицу, застрахованному другой СМО	1	-	МЭК
	57	5.2.2.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: -введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.).	Ошибки в персональных данных ЗЛ, приводящие к невозможности его идентификации	1	-	МЭК
	58	5.2.3.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: -включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ.	Оказание МП ЗЛ, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ	1	-	МЭК
	59	5.2.4.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: -наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах.	Наличие в реестре счета неактуальных данных о ЗЛ	1	-	МЭК
	60	5.2.5.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: -включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.	Предоставление МП гражданам, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ	1	-	МЭК
	61	5.3.1.	Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС.	Включение в реестр счетов видов МП, не входящих в терр. программу ОМС	1	-	МЭК
	62	5.3.2.	Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.	Включение в реестр МП сверх терр. программы ОМС	1	-	МЭК
	63	5.3.3.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).	Включение в реестр счетов случаев, не входящих в терр. программу ОМС	1	-	МЭК
	64	5.4.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении.	Отсутствие тарифа	1	-	ФЛК, МЭК
	65	5.4.2.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.	Несоответствие тарифа	1	-	ФЛК, МЭК
	66	5.5.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации.	Нелицензированная МП (отсутствие лицензии)	1	-	МЭК
	67	5.5.2.	Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации.	Нелицензированная МП (окончание лицензии)	1	-	МЭК
	68	5.5.3.	Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).	Нелицензированная МП (нарушение условий)	1	-	МЭК
	69	5.6.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.	Непрофильное оказание МП	1	-	МЭК
	70	5.7.1.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: -позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее).	Повторное выставление счета за уже оплаченную МП	1	-	ФЛК, МЭК
	71	5.7.2.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: -дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре.	Дублирование случаев оказания МП в одном реестре	1	-	ФЛК, МЭК
	72	5.7.3.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: -стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией.	Повторное включение услуги, учтенной в другой услуге	1	-	МЭК
	73	5.7.4.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: -стоимость услуги включена в норматив финансирования обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в системе ОМС.	Повторное включение услуги, учтенной в нормативе финансирования	1	-	МЭК
	74	5.7.5.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: -включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);	Пересечение сроков лечения	1	-	ФЛК, МЭК
			- пациенто - дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационар (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
	75	5.7.6.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: - включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.	Повторное включение в один период нескольких стационарных пребываний	1	-	МЭК

Комментарии:

[1] Размер неоплаты (неполной оплаты) затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи при финансировании по подушевому нормативу (АПП, СМП) рассчитывается с учетом тарифа стоимости случая медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи.

[2] Размер штрафа, применяемого к МО рассчитывается: - при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях - от ПНФ медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за счет средств ОМС, и устанавливается на дату проведения контроля; - при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации - от ПНФ скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, за счет средств ОМС, и устанавливается на дату проведения контроля; - при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара - от ПНФ, установленного для стационара и дневного стационара соответственно Территориальной программой ОМС Кемеровской области на дату проведения контроля.

[3] Поводом для проведения целевых экспертиз не являются:

- заболевания с курсовым лечением;

- гемодиализ;

- прерванные случаи лечения (с причиной выбытия: самовольный уход, отказ от лечения, перевод в другой стационар, внутрибольничные переводы случаев лечения по классу XV - беременность, роды и послеродовый период (коды МКБ X О00 - О99)) с длительностью пребывания, не превышающей среднюю длительность по КСГ;

- случаи стационарной помощи по группе КСГ st25.004 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы";

- случаи стационарной помощи по группам-исключениям, кроме летальных исходов, (Приложение 16 Тарифного соглашения) с длительностью пребывания не превышающей среднюю длительность по КСГ.

[4] Санкция применяется по одному из оснований (суммирование санкций не допускается) при проведении СМО плановой проверки медицинской организации по согласованному с ТФОМС графику. Кратность применения санкции -не чаще 1 раза за полугодие (повторно при не устранении дефекта). Применяется только СМО, первой проводящей плановую проверку МО в текущем году.

[5] Применяется в т.ч. при необоснованной/непрофильной госпитализации в дневной стационар

[6] Применяется при оказании специализированной медицинской помощи (онкология, офтальмология и т.п.). Медицинские организации подтверждают дифференцировку внутри специальности нормативными актами МЗРФ, ДОЗН (приказы, НСИ и пр.).

[7] Изменен приказом ФОМС от 29.12.2015 N 277

[8] Применяется однократно в проверяемом периоде (указывается в акте экспертизы) вне зависимости от причины и количества посещений.

[9] Для медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, норматив времени доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи определяется п. 6 приложения N 2 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом МЗ РФ от 20.07.2013 N 388н, п. 8.14 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, и при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должен превышать 20 минут с момента ее вызова, с учетом времени доезда установленного приказом ДОЗН от 09.04.2013 N 510 "Об утверждении показателей времени доезда бригад скорой медицинской помощи до места вызова".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного приказа МЗ РФ N 388н следует читать как "от 20.06.2013"

[10] Применяется к случаям, приведшим к удорожанию стоимости лечения.

[11] Утвержден приказом ФОМС от 21.07.2015 N 130

[12] Утвержден приказом ФОМС от 29.12.2015 N 277

[13] Введен приказом ФОМС от 22.02.2017 N 45 или изложен в редакции приказа ФОМС от 22.02.2017 N 45

[14] Поводом для применения на этапе МЭЭ при ЗНО являются:

- отсутствие расчета разовой дозы химиотерапевтического препарата, обоснования режима химиотерапии, способа и кратности введения лекарственного препарата, длительности курса и обоснования назначения конкретного лекарственного средства или их комбинаций, предусмотренных клиническими рекомендациями;

- отсутствие рекомендаций о конкретной дате явки для последующего курса химиотерапии, рекомендаций проведения контрольных лабораторных и инструментальных исследований и сроках их проведения, а также консультаций специалистов.

[15] Поводом для применения на этапе МЭЭ при ЗНО являются:

- отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов;

- отсутствие протокола консилиума;

- отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований;

- отсутствие иных исследований или их интерпретаций.

[16] Введен приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 N 108н или изложен в редакции приказа Минздрава РФ от 28.02.2019 N 108н.