Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
гражданам, являющимися членами
садоводческого или огороднического
некоммерческого товарищества,
в собственность за плату"

Главе Новокузнецкого муниципального района
_______________________________________________
от ____________________________________________
_______________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
ОГРН _________________________________________
ИНН __________________________________________
БИК ___________________________________________
Паспортные данные _____________________________
серия, номер
____________________________________________________________
__________________
кем выдан
____________________________________________________________
_________________
дата выдачи
Адрес регистрации: ______________________________
_______________________________________________
Адрес электронной почты ________________________
Телефон: _______________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Прошу предоставить земельный участок для

________________________________________________

(цель использования земельного участка)

Испрашиваемое право

_______________________________________________________________

Условия предоставления (за плату, бесплатно)

____________________________________________

Сведения о земельном участке: площадь: _______________ кв. м,

Кадастровый номер земельного участка

_______________________________________________

Местоположение: _________________________________________________________________

другие характеристики:

_____________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровой карте территории

_______________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, документа территориального планирования или проекта планировки территории

___________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

___________________________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

__________________________

На земельном участке расположены:

N	Наименование объекта	Правоустанавливающие документы	Площадь объекта
1.
2.

Заявитель:	__________________________________	____________________________
	(Ф.И.О., наименование организации)	(печать, подпись)

"___"_______________

Принял:	______________________________________	______________________
	(Ф.И.О. специалиста, осуществившего прием)	(подпись)

Вход. N ___________________

"____"_____________________

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица (копия документа, удостоверяющего личность физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
2	Копия документа, удостоверяющего личность представителя
3	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (при необходимости)
4	Документ, подтверждающий членство заявителя в некоммерческой организации
5	Решение некоммерческой организации о распределении земельного участка заявителю
6	Утвержденный проект межевания территории (либо проект организации и застройки территории некоммерческого объединения)
7	Кадастровый паспорт земельного участка (выписка из кадастрового паспорта на земельный участок
8	Выписка ЕГРП о правах на приобретаемый земельный участок (либо уведомление об отсутствии в ЕГРП запрашиваемых сведений)
Иные документы
9	Схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории
10	Копия устава юридического лица
11

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном Законе от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель:	__________________________________	____________________________
	(Ф.И.О., наименование организации)	(печать, подпись)

"___"_______________

Принял:	______________________________________	______________________
	(Ф.И.О. специалиста, осуществившего прием)	(подпись)

Вход. N ______________ "___"_________________