Приложение 2. Заявление о резервировании земельного участка под будущее семейное (родовое) захоронение

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Резервирование земельного участка под будущее
семейное (родовое) захоронение"

Предлагаемая форма заявления

Мэру городского округа Стрежевой

от____________________________________

(полностью фамилию, имя, отчество (при наличии) заявителя)

______________________________________

(адрес регистрации и проживания заявителя),

_______________________________________

(контактный телефон заявителя)

___________________

фамилия, имя, отчество (при наличии представителя заявителя

________________________________________

контактный телефон

Заявление
о резервировании земельного участка под будущее семейное (родовое) захоронение

Прошу зарезервировать земельный участок под будущее семейное (родовое) захоронение

_______________________________________________

________________________________________________

(указываются лица, которых предполагается похоронить (перезахоронить) на месте семейного захоронения ), общей площадью ___________ кв. м., расположенного по адресу: ________________________________________________ ___________________________________________________________________

(полный адрес, с указанием населенного пункта или адресный ориентир)

______________________________________________________________________

Приложение:______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________

1) ___________________________

2) ___________________________

3) _____________________________

_______________________ /	_________________
(подпись)	(расшифровка)

"___"______________20__ г.

Результат предоставления услуги прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

1) при личном обращении в Управление;

2) посредством почтового отправления на адрес заявителя, указанный в заявлении;

4) посредством электронной почты

__________________________;

(адрес электронной почты)

5) при личном обращении в МФЦ (при наличии заключенного соглашения);

6) через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).

_______________________ /	_________________
(подпись)	(расшифровка)

Даю согласие в использовании моих персональных данных при предоставлении муниципальной услуги.

______________________	____________
(подпись)	(расшифровка подписи)