Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о прекращении права
постоянного (бессрочного) пользования земельным
участком или права пожизненного наследуемого
владения земельным участком на основании
заявления об отказе от права"

Предлагаемая форма заявления

Мэру городского округа Стрежевой

от_________________________________________________________

(полностью фамилию, имя, отчество (при наличии) заявителя),

наименование юридического лица

__________________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)

__________________________________________________________

(место жительства физического лица или местонахождение юридического лица),

__________________________________________________________

(ОГРН, ИНН юридического лица)

___________________________________________________

(контактный телефон заявителя)

Заявление

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования (права пожизненного наследуемого владения) земельным участком с кадастровым номером: _________________________________________________________________________ __,

(кадастровый номер земельного участка)

_________________________________________________________________________ ____

Почтовый адрес, адрес электронной связи:

_________________________________________________________________________ _______.

Приложение к заявлению:

1.____________________

2.____________________

Результат предоставления услуги прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

1) при личном обращении в Управление;

2) посредством почтового отправления на адрес заявителя, указанный в заявлении;

3) посредством электронной почты

4) _____________________________________________________________;

(адрес электронной почты)

5) при личном обращении в МФЦ (при наличии заключенного соглашения);

6) через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).

_______________________ /	_________________
(подпись)	(расшифровка)

"___"______________20__ г.

Даю согласие на использование моих персональных данных при предоставлении муниципальной услуги.

______________________	__________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)