Приложение 4. Заявление для предоставления муниципальной услуги "Принятие решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства, дачного хозяйства, садоводства"

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предварительном
согласовании предоставления земельного
участка для индивидуального жилищного
строительства, дачного хозяйства, садоводства"

(с изменениями от 13 сентября 2017 г.)

Форма заявления для предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предварительном согласовании
предоставления земельного участка для индивидуального
жилищного строительства, дачного хозяйства, садоводства"

Начальнику департамента

архитектуры и градостроительства

администрации Города Томска

от ______________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(Указываются фамилия, имя и (при наличии)

отчество, место жительства заявителя,

реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя

почтовый (электронный) адрес для связи

_________________________________________

контактный номер тел. ____________________

Заявление

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка кадастровый номер _______________________________ либо согласно прилагаемой схеме расположения земельного участка на кадастровом плане территории/

согласно проекту межевания территории (нужное подчеркнуть)

с целью использования земельного участка для ________________________________________________________________________ на праве ________________________________________________________ на основании _________________________________________ (указать основание предоставления земельного участка без проведения торгов в случае предоставления земельного участка в собственность - подпункт 10 пункта 2 статьи 39.3 Земельного кодекса Российской Федерации, в случае предоставления земельного участка в аренду - подпункт 15 пункта 2 статьи 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации).

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование земельного участка предусмотрено указанным проектом):

_______________________________________________________________________

Согласен на утверждение администрацией Города Томска схемы расположения земельного участка в иных границах и иной площади

__________________________________________________________

(подпись, расшифровка)

Способ получения результата: лично/по почте (нужное подчеркнуть)

Перечень прилагаемых документов (поставить отметку в соответствующих графах):

__ копия документа, удостоверяющего личность заявителя

__ схема расположения земельного участка

__ документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае

обращения с запросом представителя заявителя)

__ выписка из ЕГРН о земельном участке.

Дата _______________

Подпись ____________