Приложение N 1. Заявка на участие в отборе участников конкурса "Томский фермер"

Приложение N 1
к порядку
конкурсного отбора
участников конкурса
"Томский фермер"

Форма

В конкурсную комиссию по отбору

участников конкурса "Томский фермер"

(г. Томск, ул. Пушкина, 16/1)

Номер заявки _____________________ Дата заявки ______________________ (Заполняет специалист Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области)

__________________________________ __________________________________ (Ф.И.О. (последнее - при наличии) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Заявка
на участие в отборе участников конкурса "Томский фермер"

1. Ознакомившись с Положением о предоставлении грантов в форме субсидий на поддержку победителей конкурса "Томский фермер", утвержденным постановлением Администрации Томской области от (далее - Положение), я, ______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

сообщаю о согласии с условиями Положения и направляю настоящую заявку и комплект документов на _____ листах для участия в конкурсе по отбору участников конкурса "Томский фермер".

2. Прошу принять заявку и предоставить грант в форме на поддержку победителей конкурса "Томский фермер" и в сумме

___________________________________________ рублей,

(Сумма цифрами и прописью)

в соответствии с требованиями Положения.

3. Настоящей заявкой подтверждаю, что на дату ее подачи в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области соответствую условиям, предъявляемым к участникам конкурса "Томский фермер".

4. Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Общая информация
Дата регистрации (дата, место и орган регистрации)
Основной вид деятельности с указанием кода по ОКВЭД
ОГРН
ИНН/КПП
Место реализации проекта (муниципальное образование Томской области)
Срок окупаемости проекта
Дата рождения
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
телефон
факс
сотовый телефон
адрес электронной почты
2. Наличие основных средств
Размер используемого земельного участка (га) с указанием права собственности
Наличие производственных помещений с указанием вида собственности
Наличие сельскохозяйственных животных, в том числе по видам, голов
3. Источники и сумма инвестиций в проект (рублей)
Наименование показателя	Рублей	Доля в процентах к сумме субсидий
Затраты по проекту - всего, в том числе:
собственные средства
средства субсидий
4. Показатели соответствия отнесения к микропредприятиям
Наименование показателя	На дату подачи заявки	По окончании реализации проекта
Средняя численность работников, человек
в том числе среднесписочная численность работников, человек
Средняя заработная плата в месяц, рублей
Объем реализации товарной продукции, тыс. рублей
5. Дополнительная информация
Планируемый канал реализации продукции
Членство в областной фермерской ассоциации

5. Обязуюсь оплачивать не менее 25 процентов стоимости приобретаемого имущества, указанного в Плане.

6. Обязуюсь использовать средства субсидии в течение 24 месяцев со дня предоставления субсидии (поступления средств на счет главы КФХ) и использовать приобретаемое за счет бюджетных средств имущество исключительно на развитие и деятельность высокотехнологичной животноводческой фермы молочного направления.

7. Обязуюсь осуществлять деятельность в течение не менее пяти лет после получения субсидии.

9. Обязуюсь в случае неиспользования бюджетных средств в полном объеме вернуть остаток бюджетных средств на счет Департамента в течение 10 рабочих дней с даты окончания срока использования бюджетных средств.

10. Обязуюсь все активы, приобретенные за счет субсидии зарегистрировать на КФХ.

11. Обязуюсь имущество, приобретенное КФХ за счет субсидии, не продавать, не дарить, не передавать в аренду, пользование другим лицам, не менять, не взносить в виде пая, вклада или отчуждать иным образом в течение 10 лет со дня получения субсидии.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области, расположенного по адресу: 634003, г. Томск, ул. Пушкина, д. 16/1, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата рождения;

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

образование (наименование учебного заведения, год окончания, направление подготовки или специальности по диплому, квалификация по диплому);

идентификационный номер налогоплательщика;

наименование организации, дата поступления на работу и дата увольнения.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением субсидий победителям конкурса "Томский фермер" на создание высокотехнологичной фермы, возложенных на Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия.

Дата начала обработки персональных данных:

____________________________

(число, месяц, год)

_____________________

(подпись)

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства
	_____________	______________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

"__" ________ 20__ г.