Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томской области
от 6 июня 2016 г. N 181а

Форма заявления гражданина
о предоставлении жилого помещения
для социальной защиты отдельных
категорий граждан

______________________________

(Наименование законного владельца жилых помещений

специализированного жилищного фонда Томской области)

от _________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

место жительства, номер телефона)

Заявление

Прошу предоставить мне по договору безвозмездного пользования жилое помещение для социальной защиты отдельных категорий граждан в специализированном жилищном фонде Томской области по адресу (отметить нужное):

	город Томск, улица Ивана Черных, дом 129/1;
	город Колпашево, мкр. Геолог, дом 21, пом. 2.

В жилом помещении предполагаю проживать один/с семьей (подчеркнуть нужное).

Состав семьи ________________ человек(а):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	Число, месяц, год рождения

Я даю свое согласие на предоставление мне социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания в случае признания меня недееспособным или утраты мной способности к самообслуживанию, если совместно проживающие со мной члены моей семьи, имеющие способность к самообслуживанию, не выразят письменного согласия на осуществление ухода за мной.

Решение о предоставлении в пользование жилого помещения либо об отказе в предоставлении в пользование жилого помещения прошу:

	выдать мне лично;
	направить почтовым отправлением.

Регистрационный номер заявления:		_____________________________
Дата приема заявления:		"___"_______________ 20____ г.
Специалист:	________________	___________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)