Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению о порядке
реализации правотворческой инициативы
граждан в муниципальном
образовании "Город Томск"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем правотворческую инициативу о внесении на рассмотрение _________________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________ _______

(наименование органа местного самоуправления или должностного лица местного самоуправления)

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________

(форма проекта муниципального правового акта в соответствии со статьей 50 Устава Города Томска и его наименование)

и согласны на обработку персональных данных, предоставленных ниже, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в органе местного самоуправления, должностным лицом местного самоуправления, в компетенцию которого входит принятие такого муниципального правового акта, на срок рассмотрения правотворческой инициативы.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Год рождения (в возрасте 18 лет на день внесения подписи в список инициативной группы (подписной лист) дополнительно - день и месяц рождения	Адрес места жительства	Сведения об определении лица уполномоченным представителем <*>	Подпись <**>	Дата внесения подписи <**>

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных на основании его письменного заявления, поданного в указанный орган местного самоуправления или должностному лицу местного самоуправления.

<*> Графа заполняется лицом(-ами), определенным(и) инициативной группой по внесению проекта муниципального правового акта, уполномоченным(и) представителем(-ями), путем внесения записи "уполномоченный представитель" напротив своей фамилии.

<**> Графа заполняется гражданином, поддерживающим внесение проекта муниципального правового акта, собственноручно.