Приложение. Заявка на аккредитацию средства массовой информации при Администрации городского округа Стрежевой

Приложение
к правилам
аккредитации
журналистов при Администрации
городского округа Стрежевой

Мэру городского округа Стрежевой

Харахорину В.М.

Заявка
на аккредитацию средства массовой информации при Администрации городского округа Стрежевой

Информация о СМИ

Полное название СМИ
Периодичность выхода СМИ
Тираж (для печатных СМИ)
Место нахождения редакции
Почтовый адрес (с индексом)
Регион распространения
Номера телефонов, номер факса, адрес электронной почты редакции
Адрес интернет-сайта СМИ

Личные данные журналистов

Фамилия, имя, отчество. Псевдоним (если имеется)	Должность	Телефоны (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты

Должность руководителя редакции

__________________ (личная подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

Печать (при наличии)

Фамилия и инициалы исполнителя,

номер его телефона