Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Томской области
от 7 июля 2016 г. N 58

Форма

Регистрационный номер	___________	от _______
	(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск,

ул. Белинского, 19

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

(Для юридического лица)

Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
4.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 2. 3.
5.	Основной государственный регистрационный номер
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия __________ N _________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________ N _________
9.	Контактный телефон, факс
10.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Выдан ______________________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия __________ N _________
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	N документа _____________________ Дата выдачи ______________________ Сумма ___________________________
12.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования)
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице ____________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя юридического лица)

действующего на основании

___________________________________,

(Документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ.

Руководитель организации-заявителя	___________ /	___________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ

Форма

Перечень
заявляемых работ (услуг) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ ___________________________________________________________________ (Наименование юридического лица)

по адресам мест осуществления деятельности

N п/п	Адрес территориально обособленного объекта	Работы (услуги)

Руководитель организации-заявителя	___________ /	___________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ

Форма

Сведения
о наличии помещений, права которых зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

по адресам мест осуществления деятельности

N п/п	Адрес территориально обособленного объекта	Данные свидетельства (N документа, дата выдачи, вид права)

Руководитель организации-заявителя	___________ /	____________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение N 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ

Форма

Сведения
о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ ____________________________________________________________________
(Наименование юридического лица)
___________________________________________________
(N и дата заключения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Должность	Адрес регистрации по месту жительства	Адрес осуществления деятельности

Руководитель организации-заявителя	______________ /	________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение N 4
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ

Форма

Сведения
о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ _______________________________________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица)

N, дата выдачи заключения	Адрес осуществления деятельности	Наименование помещения, где осуществляется деятельность	Категория помещения

Руководитель организации-заявителя	______________ /	__________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)