Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Губернатора Томской области
от 7 июля 2016 г. N 58

Форма

Регистрационный номер	_____	от ____________
	(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск,

ул. Белинского, 19

от ___________________________________________________________________

(Полное наименование лицензиата)

исх. N _______________

от ___ ________________

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

__________________________________________________________________________ (Полное наименование юридического лица)

__________________________________________________________________________

(Место нахождения юридического лица)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

__________________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

(Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии)

просит выдать дубликат лицензии N__________________ от _______________________

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ в связи с ее утратой (порчей) (нужное подчеркнуть).

Испорченный бланк лицензии прилагаю.

Руководитель организации-заявителя	___________ /	____________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение:

Испорченный бланк лицензии N _____________ от _________________(при наличии).