Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Губернатора Томской области
от 7 июля 2016 г. N 58

Форма

Регистрационный номер	_______________________	от ___________________
	(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск,

ул. Белинского, 19

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
(Для юридического лица)

Регистрационный N _______________ от ___________, выданной ___________________________________________________________________

(Наименование лицензирующего органа)

на срок с __________________ до _______________, в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

* изменением адресов мест осуществления деятельности юридическим лицом;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении деятельности юридическим лицом.

<*> Нужное подчеркнуть.

Заявитель

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Изменившиеся сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование** (если имеется)
3.	Фирменное наименование**
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	Адрес: _____________ ___________________ Вид обособленного объекта: ___________ ___________________	Адрес: ______________ ____________________ Вид обособленного объекта: ____________ ___________________
6.	Основной государственный регистрационный номер
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _____________ ___________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N _________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан _____________ ___________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N ________________
10.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ___________________________________ _________________________________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ____ N ___________
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Выдан ___________________________________ _________________________________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ____ N ___________
14.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	N документа______________________________ Дата выдачи ______________________________ Сумма ___________________________________
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования)

<**> Нужное указать.

в лице ______________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _________________________________________________,

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ.

Оригинал действующей лицензии прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя	_________ /	___________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ

Форма

Сведения,
содержащие новый адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

__________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

N п/п	Адреса новых мест осуществления деятельности	Работы (услуги)

Руководитель организации-заявителя	___________ /	____________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение N 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ

Форма

Перечень
вновь заявляемых работ (услуг) при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

___________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

N п/п	Вновь заявляемые работы (услуги)	Адрес места осуществления деятельности

Руководитель организации-заявителя	___________ /	_______________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение N 3
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ

Форма

Перечень
прекращенных работ (услуг) при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

_______________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

N п/п	Прекращенные работы (услуги)	Дата прекращения работ (услуг)	Адрес места осуществления деятельности

Руководитель организации-заявителя	___________ /	__________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение N 4
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ

Форма

Перечень
адресов, по которым прекращается осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

_______________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

N п/п	Адреса, по которым прекращается осуществление деятельности	Дата прекращения осуществления деятельности

Руководитель организации-заявителя	___________ /	______________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение N 5
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ

Форма

Сведения
о наличии помещений, права которых зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

по адресам мест осуществления деятельности

N п/п	Адрес территориально обособленного объекта	Данные свидетельства (N документа, дата выдачи, вид права)

Руководитель организации-заявителя	___________ /	_______________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение N 6
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ

Форма

Сведения
о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

(Заполняется при изменении адреса осуществления деятельности и изменении перечня выполняемых работ (услуг)

__________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Должность	Данные сертификата специалиста	Адрес осуществления деятельности

Руководитель организации-заявителя	______________ /	_______________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение N 7
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ

Форма

Сведения
о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ

____________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

N, дата выдачи заключения органа	Адрес осуществления деятельности	Наименование помещения, где осуществляется деятельность	Категория помещения

Руководитель организации-заявителя	______________ /	___________________________________________________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)