Приложение. Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки)

Приложение
к Порядку предоставления
отсрочки (рассрочки) по уплате
неналоговых платежей в бюджет
муниципального образования "Город Томск"

________________________________________________________

(наименование администратора доходов бюджета муниципального образования "Город Томск")

от ________________________________________________________

(полное наименование организации / Ф.И.О. физического лица)

________________________________________________________

(адрес местонахождения организации / адрес места жительства физического лица)

________________________________________________________

(банковские реквизиты организации / паспортные данные физического лица)

________________________________________________________

(контактные телефоны)

Заявление
о предоставлении отсрочки (рассрочки)
______________________________________

(указать нужную форму)

Прошу предоставить отсрочку (рассрочку)___________________________________________

_________________________________________________________________________ _______

(наименование платежа)

в сумме

на срок

по основанию(ям), предусмотренным подпунктом(ами) _______________________________

пункта(ов) ______________________________________________________________________
решения Думы Города Томска от ___________________ N _______ "Об утверждении Порядка предоставления отсрочки (рассрочки) по уплате неналоговых платежей в бюджет муниципального образования "Город Томск" (далее - решение Думы Города Томска), на условиях, предусмотренных решением Думы Города Томска, и обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности, в соответствии с пунктами ____________ решения Думы Города Томска.
(подпись руководителя организации (физического лица))		(дата)

М.П.