Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 11 сентября 2015 г. N 317а

Форма

В ОГБУ "Центр социальной поддержки

населения _________________ района",

(Указать район)

находящегося по адресу:

________________________________

(Указать адрес учреждения)

от _________________________________

___________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

(Контактный телефон)

Паспорт: серия ____ N _________________

дата выдачи __________________________

выдан ________________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты по оплате проезда на общественном транспорте

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по оплате проезда на общественном транспорте.

Сообщаю, что получателем иной ежемесячной денежной выплаты в соответствии с федеральным и (или) региональным законодательством являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________ _

(Указать основание назначения, орган, назначивший ежемесячную денежную выплату)

Перечень прилагаемых документов (представленное подчеркнуть/вписать):

N п/п	Наименование документов	Отметка о предоставлении
1.	Копия документа, удостоверяющего личность
2.	Справка о периоде предоставления ежемесячных денежных выплат в соответствии с федеральным и (или) региональным законодательством
3.	Справка о размере пенсии, выданная органами, осуществляющими пенсионное обеспечение
4.	Копия свидетельства о рождении ребенка - предоставляется получателями пенсии по случаю потери кормильца на ребенка
5.	Копия постановления (распоряжения) уполномоченного органа об установлении опеки (попечительства) - предоставляется получателями пенсии на лиц, находящихся под опекой (попечительством)
6.	Копия документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства (пребывания) на территории Томской области

Прошу запросить справку о сроках выплаты ежемесячной денежной выплаты по прежнему месту проживания (пребывания) "Да"/ "Нет" (нужное подчеркнуть):____________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Адрес прежнего места жительства (пребывания)

Прошу запросить справку о размере пенсии "Да"/ "Нет" (нужное подчеркнуть). Уведомляю, что мне выплачивается пенсия через Государственное учреждение - Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Томской области и (или) иными органами, осуществляющими пенсионное обеспечение.

___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Указать место получения пенсии и размер)

Об отказе в назначении ежемесячной денежной выплаты прошу уведомить меня посредством _________________________________________________________________________

(Указать номер телефона, факс, адрес электронной почты, почтовый адрес)

При принятии решения о предоставлении ежемесячной денежной выплаты прошу производить ее через:

оператора почтовой связи

_________________________________________________________________________

(Указать номер почтового отделения)

кредитную организацию

_____________________________________________________________________

(Наименование кредитной организации)

на счет N ______________________________________________________________________;

иным способом, предусмотренным федеральным законодательством _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(Указать способ выплаты)

"__" ________ 201__ г.	_______________	_____________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Мне разъяснено и понятно, что о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты, в том числе снятие с регистрационного учета в связи с переездом на новое место жительства за пределы территории Томской области, приобретение права на ежемесячную денежную выплату по иному основанию, я обязан(а) не позднее 10 рабочих дней со дня наступления таких обстоятельств сообщить в уполномоченное учреждение, а также сообщить о необоснованном получении мною сумм ежемесячной денежной выплаты вследствие представления недостоверных сведений, умолчании мною о фактах, влекущих прекращение ее предоставления, что влечет административную ответственность в соответствии со статьей 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях либо уголовную ответственность в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Даю согласие уполномоченному учреждению на обработку содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах моих персональных данных, то есть на их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие даю на весь период выплаты мне ежемесячной денежной выплаты и весь период приостановления ее выплаты. Согласие на обработку моих персональных данных отзывается путем подачи мною в уполномоченное учреждение соответствующего заявления.

"__" ________ 201__ г.	______________	____________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________

Дата приема заявления "__" ________ 201__ г.

Специалист, принявший заявление	________________	__________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

линия отреза

Расписка-уведомление о приеме документов	____________________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

на ______ листах.

Регистрационный номер заявления:

_____________________________________________________________________

Дата приема заявления "__"________ 201__ г.

Специалист, принявший заявление	___________	____________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)