Приложение

Приложение
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 26 февраля 2016 г. N 13

"Приложение 3
к порядку
формирования перечня фельдшерско-акушерских
пунктов, фельдшеры (заведующие
фельдшерско-акушерских пунктов - фельдшеры)
которых имеют право на получение единовременных
компенсационных выплат, предусмотренных
Законом Томской области
от 15 мая 2015 г. N 57-ОЗ
"О предоставлении единовременных компенсационных
выплат медицинским работникам
фельдшерско-акушерских пунктов"

Заявка
о потребности в 2016 году в фельдшерах (заведующих фельдшерско-акушерских пунктов)
____________________________________________________________
наименование областного государственного учреждения здравоохранения

В соответствии с Законом Томской области от 15 мая 2015 года N 57-ОЗ "О предоставлении единовременных компенсационных выплат медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов" представляется письменная заявка о потребности в 2016 году в фельдшерах (заведующих фельдшерско-акушерских пунктов) согласно сведениям:

N п/п	Наименование сельского населенного пункта, в котором расположен фельдшерско-акушерский пункт	Численность обслуживаемого населения по данным статистической отчетности по состоянию на 1 января 2016 года	Сведения о фельдшерско-акушерском пункте
			Общее количество ставок должностей медицинских работников из числа среднего медицинского персонала фельдшерско-акушерского пункта согласно штатному расписанию	Общее количество ставок должностей фельдшеров фельдшерско-акушерского пункта согласно штатному расписанию	Количество вакантных ставок должностей фельдшеров ФАП по состоянию на _____________

Главный врач	______________________	(____________________________)
	подпись	расшифровка подписи
	М.П.