Приложение 2. Форма письменного (электронного) обращения по предоставлению информации об организации оказания медицинской помощи

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и предоставление информации
об организации оказания медицинской
помощи, предусмотренной
законодательством Томской области
для определенной категории граждан"

Форма письменного (электронного) обращения
по предоставлению информации об организации оказания медицинской помощи

Начальнику

Департамента здравоохранения

Томской области

1. Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________ _

2. Дата, месяц, год рождения ________________________________________________

3. Почтовый адрес заявителя (номер контактного телефона - при желании)

_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

4. Адрес электронной почты, если ответ должен быть направлен в электронной форме

_________________________________________________________________________ _

5. Содержание обращения (перечень вопросов)

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____

6. Дата