Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации г. Томска
от 27 июня 2016 г. N 587

Приложение 4
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального жилищного
контроля на территории муниципального
образования "Город Томск"

______________________________________________________________________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

___________________________ "___" ____________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

__________________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального жилищного контроля гражданина
N _________

По адресу/адресам: ____________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена внеплановая выездная проверка в отношении

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

(Фамилия Имя Отчество (последнее - при наличии) гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"_" _____ 20__ г. с __ час. __ мин. до час. __ мин. Продолжительность _____

"_" _____ 20__ г. с __ час. __ мин. до час. __ мин. Продолжительность _____

Общая продолжительность проверки: ____________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

(Фамилии И.О. (последнее - при наличии), подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

(Фамилия Имя Отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке иных лиц, обладающих необходимыми знаниями и опытом, указываются фамилии, имена, отчества

(последнее - при наличии), должности указанных лиц)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

(Фамилия Имя Отчество (последнее - при наличии) уполномоченного представителя гражданина)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений нормативных правовых актов, муниципальных правовых актов):

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ___;

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального

жилищного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____;

нарушений не выявлено ______________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

Прилагаемые к акту документы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

(Фамилия Имя Отчество (последнее - при наличии), гражданина,

его уполномоченного представителя)

"__" ________ 20__ г.

_____________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)