Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление путевок в детские санатории
и санаторные оздоровительные
лагеря круглогодичного действия"

Форма

Департамент по вопросам семьи и детей

Томской области

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя полностью)

_________________________________________________

Адрес: __________________________________________

(с указанием почтового индекса)

_________________________________________________

телефон _________________________________________

адрес электронной почты _________________________

СНИЛС ___________________________________________

Заявление

Прошу предоставить путевку на ребенка

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_______________________ в _________________________________________________

(дата рождения) (название оздоровительной организации)

с ____________ 20___ г. по _____________ 20___ г.

(указывается период)

1. Семья находится (не находится) в трудной жизненной ситуации

(нужное подчеркнуть)

2. Если семья находится в трудной жизненной ситуации, отметить категорию ребенка:

	ребенок-сирота		ребенок, проживающий в малоимущей семье
	ребенок, оставшийся без попечения родителей		ребенок, состоящий на учете в КДН и ПДН
	ребенок-инвалид		другая трудная жизненная ситуация (уточнить)

3. Путевка запрашивается без предоставления (с предоставлением) сведений о доходах семьи

(нужное подчеркнуть)

4. В случае предоставления сведений о доходах указать сведения о членах семьи: родителях (законных представителях), в том числе раздельно проживающих, состоящих в браке, и проживающих совместно с ними или с одним из них несовершеннолетних детей, а также детей, находящихся под их опекой (попечительством):

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи (полностью)	Дата рождения	Степень родства
1			заявитель
2
3
4
5

5. Сведения о доходах (в случае предоставления):

N	Виды доходов, полученных семьей за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления	Общая сумма полученных доходов
1	Суммы, начисленные по тарифным ставкам, должностным окладам, сдельным расценкам или исходя из выручки от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг)
2	все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам, установленные законодательством Российской Федерации, в том числе за работу на тяжелых работах, на работах с вредными условиями труда и на работах в местностях с тяжелыми климатическими условиями, в ночное время, на подземных работах, за квалификацию, классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, особые условия государственной службы, совмещение профессий и выполнение обязанностей временно отсутствующих работников, со сведениями, составляющими государственную тайну, ученую степень и ученое звание, выслугу лет и стаж работы
3	премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда
4	суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни
5	заработная плата, сохраняемая на время отпуска, а также денежная компенсация за неиспользованный отпуск
6	средняя заработная плата, сохраняемая на время выполнения государственных и общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных законодательством о труде
7	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, а также компенсация при выходе в отставку
8	заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства после увольнения в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
9	дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации
10	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации
11	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации
12	все виды пенсий (кроме надбавок, установленных к пенсии на уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
13	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
14	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
15	пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения и переобучения
16	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
17	ежемесячное пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста
18	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
19	ежемесячная компенсационная выплата неработающим супругам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
20	ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с назначением учреждения медико-социальной экспертизы
21	надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) ко всем вышеуказанным видам выплат (подпункты 1) - 20) настоящего пункта), установленные органами власти и организациями
22	комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам;
23	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
24	авторское вознаграждение, выплачиваемое штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
25	доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
26	доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний
27	доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
28	доходы от занятий предпринимательской деятельностью (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица
29	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)
30	доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам
31	алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
32	проценты по вкладам

К заявлению прилагаю документы (отметить предоставленный документ):

N пп	Вид документа	Количество листов
1	копия паспорта родителя (законного представителя)
2	копия свидетельства о рождении ребенка, на которого запрашивается путевка
3	копия и оригинал документа, подтверждающего полномочия законного представителя (кроме родителя);
4	справка из лечебно-профилактического учреждения для получения путевки по форме N 070/у-04 или 070/у
5	справка с места жительства о составе семьи или копия свидетельства о регистрации по месту жительства ребенка
6	справка о доходах членов семьи за последние 3 календарных месяца, предшествующие месяцу подачи заявления
Для категорий детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
7	для детей, оставшихся без попечения родителей - копия правового акта органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства
8	для детей-инвалидов - копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы
9	для детей с ограниченными возможностями здоровья - выписка из заключения психолого-медико-педагогической комиссии
10	для детей - жертв вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий: а) выписка из списка пострадавших лиц, из списка эвакуированных лиц, из иных документов, подтверждающих вышеуказанный статус, выдаваемые территориальными органами Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по Томской области; б) справка органа местного самоуправления муниципального образования Томской области, подтверждающая факт нахождения граждан в трудной жизненной ситуации в связи с утратой или повреждением имущества в результате стихийного бедствия;
11	для детей из семей беженцев и вынужденных переселенцев - копия удостоверения беженца (вынужденного переселенца) с указанием сведений о членах семьи, не достигших возраста 18 лет, признанных беженцами или вынужденными переселенцами, выдаваемого территориальными органами федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции;
12	для детей с отклонениями в поведении, детей, оказавшихся в экстремальных условиях, детей - жертв насилия, детей, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи: а) ходатайство комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав соответствующего муниципального образования Томской области, на территории которого проживает ребенок, подтверждающее, что ребенок относится к одной из указанных категорий; б) ходатайство органов опеки и попечительства соответствующего муниципального образования Томской области для семей, состоящих на учете в органах опеки и попечительства, в том числе для семей, включенных в работу по технологии "работа со случаем";
13	для детей, проживающих в малоимущих семьях - справка органов социальной защиты населения по месту жительства, подтверждающая отнесение семьи к категории малоимущих семей в соответствии с действующим законодательством

на ____ листах.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (супруга (супруги));

места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги));

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Предоставление путевок в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия" в соответствии с действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации.

Дата начала обработки персональных данных: ________________________________

(число, месяц, год)

_____________	_____________________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Я ознакомлен(а), что вправе отказаться от получения путевки, уведомив Департамент организацию об отказе не позднее чем за 5 рабочих дней до даты начала заезда в организацию отдыха детей и их оздоровления, указанную в настоящем заявлении:

в письменной форме по адресу: 636041, г. Томск, ул. Тверская, д. 74, каб. 303;

в форме текстового сообщения на адрес электронной почты:

eka@family.tomsk.gov.ru;

посредством телефонной связи по номерам: 8 (3822) 713993, 713987

_____________	_____________________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________ Линия отреза ______________________________________________

Я ознакомлен(а), что вправе отказаться от получения путевки, уведомив Департамент об отказе не позднее чем за 5 рабочих дней до даты начала заезда в организацию отдыха детей и их оздоровления, указанную в настоящем заявлении:

- в письменной форме по адресу: 636041, г. Томск, ул. Тверская, д. 74, каб. 303;

- в форме текстового сообщения на адрес электронной почты:

eka@family.tomsk.gov.ru;

- посредством телефонной связи по номерам: 8 (3822) 713993, 713987

_____________	_____________________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление _____________________________________________________________

с приложением документов на _____ листах принято _____________ 20___ г.

Специалист Департамента ______________________________________________.

(должность, фамилия, имя, отчество)

Дата ________________ Подпись ____________________