Приложение N 4. Расчет размера денежной компенсации родителям (законным представителям) за самостоятельно приобретенную путевку в детский санаторий или санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия за счет средств областного бюджета

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление за счет средств областного
бюджета родителям (законным
представителям) денежной компенсации
стоимости путевок в детские санатории
и санаторные оздоровительные
лагеря круглогодичного действия"

(с изменениями от 8 февраля 2019 г.)

Расчет
размера денежной компенсации родителям (законным представителям) за самостоятельно приобретенную путевку в детский санаторий или санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия за счет средств областного бюджета

Дата _____________

N учетного дела ___________

Заявитель _______________________

Адрес ___________________________

Дата обращения __________________

Расчет размера денежной компенсации

Наименование оздоровительной организации __________________________________

Место расположения оздоровительной организации ____________________________

Полная фактическая стоимость путевки: ____________________________ (в руб.)

Сроки оздоровительного сезона: с __________ по ___________ 20__ г.

Продолжительность сезона (количество дней): ___________

Установленный прожиточный минимум на душу населения: _____________ (в руб.)

Установленная стоимость 1 дня пребывания: ________________________ (в руб.)

Районный коэффициент по месту расположения оздоровительной организации ____

Доход семьи за 3 месяца: _________________________________________ (в руб.)

Число членов семьи: _______________

Среднедушевой доход семьи в месяц: ______________ (в руб.)

Категория семьи (трудная жизненная ситуация (далее - ТЖС), без доходов, с доходами больше 4 ПМ, 3 ПМ, 2 ПМ, 1 ПМ) (нужное подчеркнуть).

Основание отнесения семьи к категории ТЖС (указать документ): _____________

Размер денежной компенсации стоимости путевки равен _____________ (в руб.)

Выплату произвести на счет получателя в кредитной организации (организации почтовой связи): __________________________________________________________

Специалист Департамента	_____________	__________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)