Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребёнка на воспитание в семью в соответствии с законодательством Российской Федерации

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 февраля 2019 г. - Приказ Департамента по вопросам семьи и детей Томской области от 8 февраля 2019 г. N 106-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение единовременного пособия
при передаче ребенка на воспитание
в семью в соответствии с законодательством
Российской Федерации", предоставляемой
органами местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

(с изменениями от 22 сентября 2015 г., 8 февраля 2019 г.)

Руководителю органа местного

самоуправления, предоставляющего

государственную услугу

_________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица)

Заявление
о назначении единовременного пособия при передаче ребёнка на воспитание в семью в соответствии с законодательством Российской Федерации

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (ая) (пребывающий (ая)) по адресу:______________________________________________________________

почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры

_________________________________________________________________,

адрес указывается на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

фактически проживающий (ая) (пребывающий (ая)) по адресу:

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры

Вид документа, удостоверяющего личность		Серия и номер документа
Кем выдан		Дата выдачи
Индивидуальный номер налогоплательщика		КПП (если имеется)
Статус лица, имеющего право на получение государственного пособия (мать, отец, лицо их заменяющее)

прошу назначить мне единовременное пособие при передаче ребёнка на воспитание в семью (далее - пособие) в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".

Уведомление о назначении пособия прошу выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу:

___________________________________________________________________.

Пособие прошу перечислять (нужное подчеркнуть):

почтовым переводом;

на личный счет в кредитной организации.

Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия

____________________________________________________________

в отделении N _____________ филиала N _________________________________________

банка

________________________________________________________________________, (наименование банковской организации)

БИК __________________,

ИНН _____________________,

КПП ______________________.

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам

_______________________________________________________________________,

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета;

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Назначение единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью в соответствии с законодательством Российской Федерации" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

_____________________________________________________________________________.

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

Дата начала обработки персональных данных:	______________________________
	(число, месяц, год)

____________________	__________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление _____________________________________________________

с приложением документов на _________ листах принято "___" _______________ 20___ г.

Специалист ____________________________________________________.

Дата ___________________________

Подпись ______________________________________