Приложение N 1. Заявление об установлении отцовства

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 сентября 2015 г. - Приказ Департамента по вопросам семьи и детей Томской области от 22 сентября 2015 г. N 303-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Дача согласия на установление отцовства в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации", предоставляемой
органами местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

(с изменениями от 22 сентября 2015 г.)

Заявление принято	Запись акта об установлении отцовства
"___" ______________ 20 ___г.
регистрационный номер N _________	N ________
__________________________________	От "___" _________ 20 ___г.
подпись должностного лица, принявшего заявление

В отдел ЗАГСа

________________________ от

____________________

______________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) отца

Заявление
об установлении отцовства
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка)

Я, _______________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) отца

признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

____________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

родившегося "___" __________ ________ г.

_____________________________________

место рождения ребенка

у _______________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка

которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):

свидетельство о смерти,

запись акта N __________ от "___" __________ ______ г.

__________________________________________;

наименование органа ЗАГСа

решение суда

_______________________________________________

наименование суда

от "___" __________ _________ г.

о признании

________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка

недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);

решение суда

__________________________________________________________

наименование суда

от "___" __________ _________ г.

о лишении родительских прав

_______________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка

справка органа внутренних дел N___ от "___" ________ ________г.

_____________________________________________________________________,

наименование органа внутренних дел

подтверждающая невозможность установления места пребывания

____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка

Сообщаю о себе следующие сведения.

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Дата рождения
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)
6.	Место жительства
7.	Документ, удостоверяющий личность	________________________________________
		наименование документа
		серия	_______	N	_______________________
		_____________________________________
		наименование органа, выдавшего документ

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:

фамилии

______________________________________________________

имени

______________________________________________________

отчества

________________________________________________________

и внесением вышеуказанных сведений об отце.

Место государственной регистрации рождения ребенка

__________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "

"___" ________ _г.

г., а/з N

_____________

Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

"___" ____________ __________ г.	__________________________________
	подпись отца

Я, __________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия

родившийся

"___" _____ ______г.

г., согласен на установление отцовства.*

"___" ____________ __________ г.	__________________________________
	подпись

* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

____________________________________________________

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.