Приложение N 1. Заявление о выплате денежных средств на содержание ребенка (детей)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 февраля 2019 г. - Приказ Департамента по вопросам семьи и детей Томской области от 8 февраля 2019 г. N 106-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной выплаты денежных средств
опекунам (попечителям) на содержание детей",
предоставляемой органами местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

(с изменениями от 22 сентября 2015 г., 29 декабря 2017 г.,
8 февраля 2019 г.)

Форма

Сведения о заявителе:	Кому
________________________________________	________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при	(в орган опеки и попечительства
наличии)	муниципального образования)
Документ, удостоверяющий личность
_______________________________________
(вид документа) (серия, номер)
_______________________________________
(кем, когда выдан)
Адрес места жительства ________________
_______________________________________
(с указанием почтового индекса)
тел. __________________________________
эл. почта _____________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) опекуна (попечителя)

являюсь опекуном (попечителем) ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) подопечного)

на основании _____________________________________________________________.

(реквизиты документа об установлении опеки (попечительства))

Мой подопечный ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживает по адресу:_______________________________________________________

на основании ______________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего проживание подопечного по месту жительства)

прошу назначить денежные средства на содержание моего подопечного.

/_______________________/	____________________/	_______________
(фамилия, имя, отчество	(последнее - при наличии),	дата)

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам ________________________________________________________,

(наименование органа местного самоуправления, предоставляющего услугу)

расположенного по адресу: _________________________________________________

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство;

степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги));

места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги));

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия