Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 8 января 2018 г. - Приказ Департамента по вопросам семьи и детей Томской области от 29 декабря 2017 г. N 409-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Зачисление на государственное обслуживание
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,
по заявлению родителей"

(с изменениями от 22 сентября 2015 г., 29 декабря 2017 г.)

Директору ___________________________________

____________________________________________

от _________________________________________

проживающего по адресу ______________________

____________________________________________

Телефон_____________________________________

паспорт серия ________________N _____________

выдан ______________________________________

Заявление

Прошу принять несовершеннолетнего________________________________________

(фамилия имя отчество (при наличии) несовершеннолетнего, дата рождения)

_________________________________________________________________________

проживающего по адресу на момент обращения: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

на социальное обслуживание в

______________________________________________

(название учреждения)

с "_____"___________ 20___ на срок (не более 6 мес.): _______________________

Конкретные причины сложившейся трудной жизненной ситуации: дети-жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий; дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев; дети, оказавшиеся в экстремальных условиях; дети - жертвы насилия; дети, проживающие в малоимущих семьях; дети с отклонениями в поведении; дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи (нужное подчеркнуть).

Наличие инвалидности у ребенка (с указанием шифра заболевания)_______________

________________________________________________________________________

Ребенок не имеет инвалидности в сочетании с неспособностью к самообслуживанию, тяжелых форм нарушения поведения и наличия требований индивидуального ухода.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (месту пребывания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (месту пребывания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

(фамилия имя отчество (при наличии) несовершеннолетнего, дата рождения)

Не возражает / возражает (необходимое подчеркнуть) против предоставления государственной услуги "Зачисление на государственное обслуживание детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, по заявлению родителей".

Согласие несовершеннолетнего прилагается.

Причины несогласия родителя с мнением несовершеннолетнего, противоречащим его интересам: ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам учреждения __________________________________, расположенного по адресу: ________________________________________, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета;

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Зачисление на социальное обслуживание детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, по заявлению родителей" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент по вопросам семьи и детей Томской области полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:	_________________________________
	(число, месяц, год)

____________________	________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)