Приложение N 5. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 5
к порядку
предоставления социальных
услуг получателям социальных услуг
из числа несовершеннолетних граждан

(с изменениями от 29 июня 2015 г.)

Акт
N ___ о предоставлении срочных социальных услуг

________________________

(наименование населенного пункта)

"___"________20__г.

(дата составления)

_______________________________________, далее именуемое "Поставщик", в (наименование организации)

лице директора ________________________, действующего на основании Устава, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) директора)

с одной стороны, и гр.

________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчеством (последнее - при наличии) несовершеннолетнего гражданина, законного представителя, представителя государственного органа, органа местного самоуправления, организации, общественного объединения, представляющего интересы гражданина)

паспорт (свидетельство о рождении): серия __________, N ___________________ выдан

___________________________________ "____"_________________ г., именуемый в дальнейшем "Получатель", с другой стороны, в дальнейшем именуемые "Стороны",

составили настоящий Акт о том, что:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Поставщик по заявлению __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего гражданина, законного представителя, представителя государственного органа, органа местного самоуправления, организации, общественного объединения, представляющего интересы несовершеннолетнего)

за период с "_____"__________ 20___г. по "_____"____________ 20_____ г. оказал Получателю срочные социальные услуги следующих видов:

N п/п	Наименование услуги	Дата предоставления

Услуги предоставлены бесплатно.

3. Стороны подтверждают, что срочные социальные услуги считаются оказанными в полном объеме. Взаимных претензий по качеству, срокам и условиям предоставления оказанных срочных социальных услуг Стороны не имеют.

Поставщик:			Получатель:
________/	_______/	/_________	________/	_______/	/_________
(Должность,	подпись,	расшифровка подписи)	(Должность,	подпись,	расшифровка подписи несовершеннолетнего гражданина, законного представителя, представителя государственного органа, органа местного самоуправления, организации, общественного объединения, представляющего интересы несовершеннолетнего гражданина)

М.п.