Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 30 августа 2016 г. N 1877

Приложение 5
к договору
о предоставлении субсидии

от______________N__________

Форма

Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте

малого или среднего предпринимательства-получателе поддержки

__________________________________________________________________ ___________________________________

(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) (дата оказания поддержки)

__________________________________________________________________ ___________________________________

(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)

__________________________________________________________________ ___________________________________

(система налогообложения получателя поддержки) (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

__________________________________________________________________ ___________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка) (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/господдержки

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

2

3

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микро-финансовый займ

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке <*>, кв. м

2

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело (58,8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

1

2

3

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКС-ПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки / виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства-получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 1 января ____года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ____ года (год оказания поддержки)	На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января ____года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров) работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
1	2	3	4	5	6	7
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства-получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 1 января ____года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ____ года (год оказания поддержки)	На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)		На 1 января ____года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6		7
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
1	2	3	4	5		6		7
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе на изобретение	ед.
2.2	в том числе на полезные модели	ед.
1	2	3	4	5		6		7
2.3	в том числе на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

--------------------------------

<*> Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.

Руководитель организации /_______/ _________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель

М.П.