Приложение 4. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о выдаче
разрешения на использование
земель или земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность
на которые не разграничена,
на территории муниципального
образования "Город Томск"

(с изменениями от 13 сентября 2017 г.)

Форма заявления
для предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о выдаче разрешения
на использование земель или земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые
не разграничена, на территории
муниципального образования "Город Томск"

Начальнику департамента

архитектуры и градостроительства

администрации Города Томска

_______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

ИНН (для ИП), ОГРН (для юридического лица и для ИП);

полное наименование организации - заявителя,

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

представителя заявителя

Место жительства заявителя, представителя заявителя

______________________________________________

______________________________________________

(место нахождения юридического лица), адрес электронной почты

____________________________________________

контактный номер телефона

Заявление

Прошу принять решение о выдаче разрешения на срок _______________ на использование земель/земельного участка, местоположение которого:_______________ _____________________________________________________________________________,

площадью ________________ кв. м, кадастровый номер ____________________________________________ (в случае если планируется использование всего земельного участка, указывается кадастровый номер участка) в целях размещения объекта:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ (указывается предполагаемая цель использования, в том числе функциональное назначение, состав, внешний вид, площадь/протяженность, иная основная характеристика, материал конструктивных элементов, мощность).

Решение прошу выдать _________________________________________________

(указывается способ получения ответа: почтовым отправлением, получение заявителем лично)

Дата _____________________________________

Подпись _______________________________

Перечень прилагаемых документов

Прилагаются заявителем в обязательном порядке:

1) копия (с предоставлением оригинала для просмотра) документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя);

2) копия (с предоставлением оригинала для просмотра) документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя в случае обращения представителя заявителя;

3) проект объекта, планируемого к размещению (документ, представляющий собой совокупность материалов в текстовой и графической формах, устанавливающий основные характеристики объекта: функциональное назначение, состав, внешний вид, площадь, протяженность, материал конструктивных элементов, мощность);

4) информация о точках подключения к сетям инженерно-технического обеспечения, заверенная ресурсоснабжающей организацией (в случае, если функционирование объекта, планируемого к размещению, невозможно обеспечить без его подключения (технологического присоединения) к сетям инженерно-технического обеспечения);

5) схема на топографическом плане в масштабе 1:500, изображающая сведения об участке местности, с показом границ и площади земель, земельного участка либо части земельного участка, на территории которых планируется размещение объекта, и указанием координат характерных точек таких границ с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости.

Прилагаются по собственной инициативе заявителя либо запрашиваются ДАиГ в порядке межведомственного взаимодействия:

1) выписка из Единого государственного реестра недвижимости (далее - ЕГРН) о земельном участке, на территории которого планируется размещение объекта ;

2) иные документы, подтверждающие основания для использования земель в целях, предусмотренных Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов", Законом Томской области от 12.07.2016 N 73-ОЗ "Об установлении случаев, при которых не требуется получение разрешения на строительство на территории Томской области".