Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений граждан и включение
их в список граждан, нуждающихся
в древесине для собственных нужд"

Предлагаемая форма заявления

Мэру городского округа Стрежевой

от____________________________________

(полностью фамилию, имя, отчество (при наличии) заявителя)

______________________________________

паспортные данные: ________________

__________________________________

_______________________________________

(адрес места жительства (временного пребывания) заявителя),

_______________________________________

(контактный телефон заявителя)

___________________

для юридического лица:

наименование юридического лица

_______________________________________

с указанием организационно-правовой формы,

________________________________________

местонахождение________________________________________

фамилии, имени, отчества (при наличии) лица,

________________________________________

имеющего право без доверенности

________________________________________

действовать от имени юридического лица,

________________________________________

контактный телефон, электронная почта

Заявление

Прошу признать меня, ___________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

нуждающимся в древесине для собственных нужд __________________________________

_________________________________________________________________________ ___,

(основание для признания нуждающимся в древесине для собственных нужд и включение в список)

и включить в список граждан, нуждающихся в древесине для собственных нужд.

Приложение к заявлению:

1) _____________

2) ____________

Результат предоставления услуги прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

1) при личном обращении в Управление;

2) посредством почтового отправления на адрес заявителя, указанный в заявлении;

3) посредством электронной почты _______________________________;

(адрес электронной почты)

4) при личном обращении в МФЦ (при наличии заключенного соглашения);

5) через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).

_______________________ /	_________________
(подпись)	(расшифровка)

"___"______________20__ г.

Даю согласие в использовании моих персональных данных при предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц).

______________________	_________________________ ____________
(подпись)	(расшифровка подписи)