Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к постановлению
Администрации г. Томска
от 12 сентября 2016 г. N 960

Согласие
на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",

проживающ

по адресу:

,

документ, удостоверяющий личность:

,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях награждения

(указывается вид награды Мэра Города Томска/администрации Города Томска)

даю согласие администрации Города Томска (оператор, получающий согласие субъекта персональных данных), расположенной по адресу: город Томск, пр. Ленина, 73, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фамилии, имени, отчестве (последнее - при наличии), дате рождения, адресе места жительства, места работы, занимаемой должности, иных сведений, предусмотренных приложением 1 к настоящему постановлению.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме <1>.

"

"

г.

(подпись субъекта персональных данных)

<1> Отзыв согласия на обработку персональных данных осуществляется в

письменной форме в адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных.