Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 18 октября 2016 г. N 2290

Форма

Главе Администрации ЗАТО Северск

________________________________

Заявление
о возврате демонтированной рекламной конструкции

Заявитель (Ф.И.О.) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______

Место жительства (для физического лица, индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________ _______

Наименование организации (для юридического лица) __________________________________

_________________________________________________________________________ _______

Юридический адрес (для юридического лица) ________________________________________

_________________________________________________________________________ _______

Телефон ________________________________________________________________________

Регистрационный номер __________________________________________________________

Банковские реквизиты:

Р/сч. _________________________________________________________________________ __

Наименование банка _____________________________________________________________

ИНН _________________________________________________________________________ __

БИК _________________________________________________________________________ __

Руководитель (Ф.И.О.) ____________________________________________________________

Прошу выдать мне рекламную конструкцию, демонтированную на основании акта о демонтаже от "__" __________ 20___ года N ______

Количество демонтированных рекламных конструкций ________________________________

Адрес(а) размещения рекламной(ых) конструкции ____________________________________

_________________________________________________________________________ _______

Приложение:

1. Копии документов, подтверждающих право собственности на рекламную(ые) конструкцию(и), на ____ л.

2. Копии документов, подтверждающих затраты на демонтаж рекламной(ых) конструкции, на ____ л.

Заявитель ______________________________________

(подпись)

М.П.

Представитель уполномоченного органа:

Должность _____________________________________________________________________

Ф.И.О. _________________________________________________________________________

(подпись)

М.П.