Приложение N 4. Запрос о получении охотничьего билета

Информация об изменениях:

Приказом Департамента охотничьего и рыбного хозяйства Томской области от 11 ноября 2016 г. N 113-од настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача и аннулирование
охотничьих билетов"

(с изменениями от 11 ноября 2016 г.)

Начальнику Департамента охотничьего
и рыбного хозяйства Томской области

Запрос
о получении охотничьего билета

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии)

года рождения, уроженец

_______________________________________________________________________________________

(дата рождения) (место рождения по паспорту)

_____________________________________________________________________________________________, проживающий по адресу:

_______________________________________________________________________

(адрес указывается с почтовым индексом)

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

телефоны: домашний - ___________________, мобильный -______________________, адрес электронной почты____________________________________________________________________,

данные основного документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу выдать мне охотничий билет в связи с утратой охотничьего билета.

Подтверждаю, что на момент написания настоящего запроса не имею непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления.

Приложение: 2 фотографии (размер 30*40, в черно-белом или цветном исполнении), копия основного документа, удостоверяющего личность (за исключением случаев подачи заявления в электронной форме), на ________ листах.

"_____"_____________20____года _________________ подпись

Согласие на обработку персональных данных при предоставлении государственной услуги:

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии)

паспорт: серия______номер________кем и когда выдан______________________________________________

адрес регистрации по месту жительства:________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания:_______________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента охотничьего и рыбного хозяйства Томской области, зарегистрированного по адресу: г. Томск, пр. Кирова, 14, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), передачу персональных данных третьей стороне, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Департамент охотничьего и рыбного хозяйства Томской области.

Согласие на обработку дается в отношении следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

адрес регистрации и фактического проживания;

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с целью организации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" выдачи охотничьего билета и ведения государственного охотхозяйственного реестра, в том числе на получение в иных органах государственной власти в установленном действующем законодательством порядке сведений о наличии непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления.

Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия.

Дата начала обработки персональных данных:

_______________________________________________________________________

(число, месяц, год)

________________	________________	________________
(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)