Приложение N 3. Запрос на получение разрешения на использование объектов животного мира, за исключением объектов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения, а также объектов животного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешений на использование
объектов животного мира, за исключением
объектов, находящихся на особо
охраняемых природных территориях
федерального значения, а также
объектов животного мира, занесенных
в Красную книгу Российской Федерации"

Начальнику Департамента охотничьего
и рыбного хозяйства Томской области

Запрос
на получение разрешения на использование объектов животного мира, за исключением объектов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения, а также объектов животного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации

Заявитель ________________________________________________________________

(для юридического лица - наименование, организационно- правовая форма; для индивидуального предпринимателя, физического лица- фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии), паспортные данные)

______________________________________________________________________________

Адрес заявителя, номер контактного телефона _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цель использования объектов животного мира __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перечень и количество объектов животного мира, использование которых предполагается ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

Сроки использования объектов животного мира _________________________________________________________________________

Район предполагаемого использования _______________________________________

Лицо, ответственное за использование

_______________________________________________________________________________

(для юридических лиц)

Способ использования (отстрел, отлов) ______________________________________

________________________________________________________________________

Орудия добычи

_____________________________________________________________________________

(огнестрельное оружие, сети, ловушки,

______________________________________________________________________________

иммобилизационные средства и т.п.)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, привлекаемого для добычи ________________________________________________________________________

Номер, дата выдачи охотничьего билета _____________________________________

Номер, дата выдачи разрешения на оружие ___________________________________

_______________________________	_______________________________
(подпись заявителя <*>)	(расшифровка подписи)

<*> Для юридических лиц - подпись руководителя, заверенная печатью.

"___" _______________ 20__ г.

Согласие на обработку персональных данных при предоставлении государственной услуги:

Я, ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии)

паспорт: серия______номер________кем и когда выдан______________________________________________

адрес регистрации по месту жительства:________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания:_______________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента охотничьего и рыбного хозяйства Томской области, зарегистрированного по адресу: г. Томск, пр. Кирова, 14, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), передачу персональных данных третьей стороне, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Департамент охотничьего и рыбного хозяйства Томской области.

Согласие на обработку дается в отношении следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

адрес регистрации и фактического проживания;

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с целью организации в соответствии с Федеральным законом от 24 апреля 1995 года N 52-ФЗ "О животном мире" выдачи разрешений на использование объектов животного мира, за исключением объектов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения, а также объектов животного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации.

Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия.

Дата начала обработки персональных данных:	_____________
	(число, месяц, год)

________________	_______________________	________________
(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)