Приложение 3. Форма информированного добровольного согласия на применение методов оздоровления

Приложение 3
к порядку
занятия народной медициной
на территории Томской области

Форма
информированного добровольного согласия на применение методов оздоровления

Я, _______________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) пациента или законного представителя)

______________ года рождения, __________________________________________,

(адрес места жительства (места пребывания) пациента или законного представителя)

даю согласие на применение ко мне/к лицу, законным представителем которого являюсь,

(нужное подчеркнуть)_____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

следующих методов оздоровления:

_______________________________________________________________________

лицом, получившим разрешение,

____________________________________________________.

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, получившего разрешение)

Перед оказанием услуг в доступной для меня форме мне разъяснены цели, применяемые методы оздоровления, связанный с ними риск, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты применения указанных методов оздоровления. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от применения методов оздоровления полностью или частично на любом этапе оказания услуг или потребовать их прекращения.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"даю свое согласие оператору -___________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, получившего разрешение)

____________________________________________________________________

(Адрес оператора - лица, получившего разрешение)

на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (места пребывания), сведения о документе, удостоверяющем личность, и другие сведения, указанные в заявлении и в приложенных к заявлению документах), а именно- совершение любого действия (операции) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в приложенных к заявлению документах, в целях оказания услуги народной медицины.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

___________	________________________
(подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии). пациента или законного представителя)

____	______________	_____г.
(число)	(месяц)	(год)