Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной

Приложение 1
к порядку
занятия народной медициной
на территории Томской области

Начальнику
Департамента здравоохранения
Томской области
Адрес: г. Томск, пр. Кирова, 41
от _______________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
__________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность)
__________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________
(контактный телефон)

Заявление
о выдаче разрешения на занятие народной медициной

Прошу выдать мне разрешение на занятие народной медициной на территории Томской области по адресу: ____________________________________________________________________. При занятии народной медициной будут использоваться следующие методы оздоровления:

1) ________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

3) _______________________________________________________________________

Настоящим заявлением

___________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

подтверждаю наличие представления медицинской профессиональной некоммерческой организации либо совместного представления медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации (нужное подчеркнуть).

Результат рассмотрения заявления желаю получить (по выбору заявителя):

лично в Департаменте здравоохранения Томской области;

почтовым отправлением на указанный адрес.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"даю согласие оператору - Департаменту здравоохранения Томской области (адрес: 634041, г. Томск, пр. Кирова, 41) на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (места пребывания), сведения о документе, удостоверяющем личность, и другие сведения, указанные в заявлении и в приложенных к заявлению документах), а именно -совершение любого действия (операции) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в приложенных к заявлению документах, в целях рассмотрения документов для выдачи разрешения на занятие народной медициной в Томской области.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1.

2.

________________	__________________
(дата)	(подпись)