Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Томской области
от 9 января 2017 г. N 1

Приложение N 3
к порядку
представления и контроля отчетности
об образовании, утилизации, обезвреживании,
о размещении отходов (за исключением статистической
отчетности) субъектами малого и среднего
предпринимательства, в процессе
осуществления которыми хозяйственной
и (или) иной деятельности образуются отходы
на объектах, подлежащих региональному
государственному экологическому надзору

Данные
о массах отходов производства и потребления, принятых от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и физических лиц
________________________________________________ за 20__ г.
(ФИО (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
адрес места нахождения объекта, подлежащего региональному экологическому надзору

Код по ОКЕИ: тонна - 168

Номер строки	Наименование вида отходов производства и потребления	Код по ФККО <*>	Количество принятых отходов производства и потребления					Количество принятых отходов производства и потребления из других субъектов РФ					ФИО (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, наименование юридического лица, от которого приняты отходы производства и потребления	Номер и дата договора на прием отходов производства и потребления
			всего	для утилизации	для обезвреживания	для размещения		всего	для утилизации	для обезвреживания	для размещения
						хранение	захоронение				хранение	захоронение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	9	10
10	Всего
100	Всего по I классу
200	Всего по II классу
300	Всего по III классу
400	Всего по IV классу
500	Всего по V классу

<*> Федеральный классификационный каталог отходов.

Исполнитель	_____________	___________________________	Дата________________
	(подпись)	(ФИО (последнее - при наличии)