Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации Томского района
от 27 декабря 2016 г. N 393

Приложение 1
к административному регламенту

Главе Томского района ___________________
от_____________________________________
(фамилия, имя, отчество правообладателя,
_______________________________________
наименование юридического лица)
Зарегистрированный (ая) по адресу: ________
_______________________________________
_______________________________________
Почтовый адрес: ________________________
_______________________________________
Почтовый индекс: _______________________
Контактный телефон:_____________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования "Томский район", а также из земель, государственная собственность на которые не разграничена", без предоставления земельных участков и установления сервитута

Прошу выдать разрешения на использование земель или земельного участка, без предоставления земельных участков и установления сервитута

_______________ / __________________	площадью: ______________	_________________
(срок использования)	(условие предоставления)	(площадь земельного участка)

_____________________________________________________________

(категория земель)

_____________________________________________________________

(цель предполагаемого использования земельного участка)

_____________________________________________________________

(местонахождение земельного участка)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

6. _____________________________________________________________

7. _____________________________________________________________

8. _____________________________________________________________

9. _____________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.	______________	__________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным Законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие, несогласие на обработку моих персональных данных.

(не нужное зачеркнуть)

_________________

(подпись)